脾胃病治疗中的“调中复衡”理论
脾胃病治疗中的“调中复衡”理论
□ 唐旭东 中国中医科学院
“调中复衡”理论强调中州脾胃功能的核心作用以及中焦气机升降功能正常和五脏功能协调的重要性，倡导脾胃升降相因，降在先；纳化相协，调为要；脾胃辨治，论分合；五脏调理，土为枢，是对中国工程院院士董建华“通降论”学术思想的继承和发展，对于脾胃病治疗具有重要的临床指导意义。
金代李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，脾胃病是临床常见病、多发病，受到历代医家的重视。脾胃学说是指导脾胃病诊治的基石，其奠基于秦汉时代《黄帝内经》《难经》等经典著作中的基础理论，在汉末至两宋诸医家的临床实践中不断完善，至金元时期形成了李东垣关于独重脾胃理论的系统论述，并在明清时期纳入脾阴、胃阴等理论，使其进一步丰富。
脾虚理论源于脾胃学说，论述了脾虚的病理特点，并得到后世的广泛应用与研究。补土理论萌芽于古代哲学，肇始于《黄帝内经》，发展于仲景，鼎盛于东垣，后形成补土学派，被广泛用于指导各科临床。中国工程院院士董建华潜心研究传统脾胃理论，结合长期临床实践和脾胃病特点，提出了“通降论”学术思想，强调胃气通降在维持脾胃生理功能的重要性。笔者在继承董建华“通降论”学术思想的基础上，结合长期临证经验，创建了脾胃病辨证新八纲，为脾胃病临床中医辨证提供了具体抓手和操作技术路线。在创建脾胃病辨证新八纲的基础上，笔者精研传统脾虚理论、补土理论及“通降论”学术思想，进一步提出了治疗脾胃病的“调中复衡”理论。现将其内容详述如下，以飨同道。
要义解析
“调”为斡旋、燮理之义，即通过药物治疗斡旋气机升降功能，燮理五脏功能。
“中”从定位来讲为中州脾胃。通过“调中”以治其他四脏，后世有“调中州，安五脏”理论的临床应用。从病性来讲，“中”又可理解为核心病机。
“复”为恢复之义，如《灵枢·九针十二原》云“睹其色，察其目，知其散复”，复指气血的恢复。
“衡”为平衡之义，泛指虚实、寒热之性的平和，气机升降的平衡，脏腑功能的平衡，阴阳的平衡。
“中”是“调”的对象，“复”是“调”的作用，“衡”是调的目标，“调中复衡”强调了中州脾胃功能的核心作用，正所谓“脾胃为后天之本”，同时强调了中焦气机升降功能正常和五脏功能协调的重要性。
中心思想
升降相因，降在先，通降即为补
气的升和降是对立统一的矛盾运动，气的上升太过或下降不及称作“气逆”，气的上升不及或下降太过时，称作“气陷”，清气上升有赖于浊气下降，正所谓升降相因。一般说来，五脏贮藏精气，宜升，六腑传导化物，宜降。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降之枢纽。
董建华强调胃气和降是脾胃升降功能正常的基础，认为通降乃治脾胃病之大法，提出胃病认识的三要素，即以降为顺，因滞而病，以通祛疾。笔者继承董建华“通降论”学术思想，认为脾胃升降相因，降在先，通降即为补，强调胃的通降功能正常是脾气升清功能正常、脾胃升降功能恢复正常的前提，治疗主张通降胃腑为先，降中寓升，以斡旋气机升降功能。认为通降之法并非单纯地通降攻泄，而是审因对症，因势利导。病位单纯在胃，则重点治胃，通降胃腑；若胃病及脾，升降反作，则降胃理脾，二者兼顾。病情属实，则通降为主，专祛其邪，不可误补；虚实夹杂，则通补并用，补虚行滞，标本兼顾。诚如《医学真传》云“但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”
纳化相协，调为要，上中下兼顾
胃主受纳，属阳，脾主运化，属阴，纳化相协，无纳则无所以化，无阳则无所谓阴，缺一不可。胃是受纳腐熟水谷之仓，故称胃为“太仓”“水谷之海”。脾与胃在生理上存在协同作用，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化水谷精微，纳化相协，共同完成食物的消化与吸收，是气、血、津、液生化之源。从全身分析，食物经胃的腐熟，水谷精微经脾的升清作用，上输于上焦心肺，在此与清阳之气结合，通过肺的宣发肃降，气、血、津、液、精布散全身，内达五脏六腑，外达皮肉筋骨，其精藏于肾，其血藏于肝，其气载于血。三焦是气、血、津、液、精生发之所和运行通道，主持诸气，总司全身的气机和气化，为水液运行通道。
纳化失常则导致饮食物消化异常，如《脾胃论·脾胃胜衰论》云“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦。”胃下连小肠、大肠，俱为传化之腑，胃的受纳功能正常，与小肠的分清泌浊、大肠的传导糟粕功能密切结合，水谷糟粕才能得以下行。胃以通为用，以降为和，若胃失受纳，壅滞不通，胃气不降反而上逆，出现呕吐、嗳气、呃逆、反酸、恶心等症。脾失健运，则水谷精微不能化生气血，脾不升清，精气不能归于肺以输布全身，进而导致脾气下陷，出现头晕目眩、久泻、脱肛等症。从整体而言，纳化失常则气血生化不足、气机升降失调、三焦水液输布异常。笔者认为脾胃“纳化相协，调为要，上中下兼顾”，强调脾胃协同消化水谷精微化生气血的重要性，纳化失常则三焦气机升降和水液输布异常，治疗要兼顾上、中、下三焦，从消化系统来讲，要兼顾食管、胃和肠的功能协调。
脾胃辨治，论分合，燮理有侧重
脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系，通常作为一个系统的功能实体来认识。胃与脾的联系如同唇齿相依，密不可分，在解剖方面，《素问·太阴阳明论》云“脾与胃以膜相连耳”；在生理方面，脾胃纳化相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。脾胃同病，脾胃合治是临床常用之法。
胃与脾，二者同中有异。脾属湿土，而胃属燥土；胃主纳，脾主化；胃气以下行为顺，脾气以上升为宜。清代叶天士秉承东垣之学，又不囿于其说，倡言脾胃当分析而论，主张脾胃分治，擅长“养胃阴”治法，其云“脾宜升则健，胃宜降则和”，又有“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”之论，这些论述都是脾胃分治的理论精华。
基于脾胃生理与病理特点，笔者继承董建华胃病治则上的两点论，强调“脾胃合治”与“脾胃分治”，临床具体运用各有侧重。脾胃同病采用“脾胃合治”之法，治疗以恢复胃之和降、脾之健运为目的，胃病为主者常在通降之方佐以升清之味，脾病为主者每于补脾之剂伍以开胃之品。胃实而脾不虚则采用“脾胃分治”之法，强调脾胃病早期单独治胃以恢复胃的通降功能即可，不必补脾，如食滞胃腑所致胃痛，治以消食导滞；胃气阻滞、胃气上逆所致呕吐，治以降气和胃；胃热肠燥所致便秘，治以清胃通腑。
五脏调理，土为枢，平衡乃关键
中医学认为心、肝、脾、肺、肾五脏生理和病理功能相互联系，早在《素问·玉机真藏论》记载：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”又云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”国医大师邓铁涛曾提出“五脏相关”学说，认为在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮、毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统。
五脏相关，生理上相生相克，相互促进，相互制约；病理上相乘相侮，出现脏腑功能的克制失衡。脾虚母病及子，则出现肺脾两虚，导致气的生成不足，气机升降失常，津液输布和水液代谢异常；肺气失宣则影响脾之升清；肺失治节，水道失调，水湿滞留困脾。心火生脾土，心阳不足则脾阳虚；脾虚气血生化不足则心神失养。肝失疏泄，气机郁滞，肝气乘脾致脾失健运；脾虚生湿，湿邪郁结则影响肝之疏泄，脾虚气血生化不足则肝血不足，肝失濡养。脾虚运化无力，不能化生精微以充肾；肾阳虚则脾失温煦，或肾不主水，肾水泛滥，损伤脾土。五脏相关，脾为本，脾脏功能正常在五脏六腑功能协调中发挥关键作用。笔者认为脾胃病在病位上层次有三：一为胃本腑自病、胃病及脾，二为胃（脾）病及它脏，三为它脏及胃（脾）。治疗主张从脾论治以恢复脾胃功能为基础，兼顾其他脏腑，从而恢复气机升降平衡、五脏功能平衡。
临证技法
本脏虚损，脾失健运，补土当谨守核心病机
脾主运化是脾藏象理论的核心内容，脾虚则脾失运化。脾虚证是脾胃病最主要证候，治疗当从脾论治，临证当明辨脾不运、脾不化和脾虚及它脏的不同。
其一，脾虚以脾不运为主。以胃痞（功能性消化不良）为例，临床表现为上腹部痞满不适，餐后加重或餐后饱胀，早饱，嗳气，腹胀，大便正常，舌淡红，舌苔薄白，辨为脾虚气滞证，治疗当健脾理气；若同时伴有食欲不振，大便黏滞不爽，舌苔白腻，辨为脾虚湿滞证，治疗当健脾化湿（芳香化湿）；若同时伴有脘腹怕凉，喜温喜按，四肢不温，辨为脾阳虚证，治疗当健脾温阳。
其二，脾虚以脾不化为主。以泄泻（功能性腹泻）为例，临床表现为进食不当则腹泻，或大便长期不成形，无腹痛，无便血，辨为脾虚湿阻证，治疗当健脾渗湿；若同时伴有腹部怕凉，四肢不温，辨为脾阳虚证，治疗当温阳止泻。
其三，脾虚及它脏。以泄泻（腹泻型肠易激综合征）为例，临床表现为便前腹痛，腹泻，泻后痛减，每因情志因素诱发，辨为脾虚肝郁证，治疗当健脾柔肝；以便秘（功能性便秘）为例，临床表现为大便质不干，虽有便意，但排便困难，便后乏力，神疲懒言，辨为肺脾气虚证，治疗当健脾宣肺；以泄泻（功能性腹泻）为例，临床表现为长期大便不成形，鸡鸣泻，受凉则加重，脘腹怕凉，四肢不温，脉沉细，辨为脾肾阳虚证，治疗当温补脾肾。
胃气不降，或滞或逆，通降须明察气机乖忤
胃生理上以降为顺，病理上因滞而病，治疗上以通祛疾，胃病治疗在于通滞，以恢复胃的和降功能。胃的通降异常可分为三个层次，胃气不降、胃气阻滞和不降反升。临证当以脏腑、虚实、气血、寒热为纲辨治胃病，以恢复其通降之性。
其一，胃气不降。胃气不降则水谷糟粕不得往下传递，其在上者则为噎膈，其在中者则见脘腹胀满，其在下者则致便秘。以噎膈（功能性吞咽困难）为例，胃气不降多因阴伤，气结、痰阻、血瘀互结所致，属本虚标实，治疗当养阴益胃、疏肝理气、健脾化痰、活血通络。以脘腹胀满（功能性消化不良）为例，胃气不降虚证多因脾胃气虚、胃阴不足，实证多因食积、痰湿、湿热、气滞等实邪内阻，治疗当健脾益气、养阴益胃、消食导滞、化痰除湿、清热化湿、疏肝理气。以便秘（功能性便秘）为例，胃气不降多因胃热津伤、肝脾气滞、阴寒内盛、肺脾气虚、血虚、阴虚、阳虚，治疗当泻热导滞、顺气导滞、散寒导滞、益气润肠、养血润燥、滋阴通便、温阳通便。
其二，胃气阻滞。胃气阻滞，气机不畅，不通则痛，可见胃痛、腹痛。以胃痛（慢性胃炎）为例，胃气阻滞可因寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血阻络，治疗当温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、清热化湿、化瘀通络。以腹痛（功能性腹痛）为例，胃气阻滞可因寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞，治疗当散寒温里、清热化湿通腑、消食导滞、疏肝理气。
其三，不降反升。胃气不降反升，胃气上逆则出现嗳气、反酸、恶心呕吐。以嗳气（功能性嗳气）为例，胃气上逆多因食积、痰火、气滞，脾胃虚弱致气机升降失常，胃气上逆所致，治疗当消食导滞、清热化痰、疏肝理气、健脾益气。以反酸（胃食管反流）为例，胃气上逆多因肝胃郁热、脾虚湿热、中虚气逆，治疗当疏肝泄热、健脾清热化湿、健脾疏肝。以恶心呕吐（急性胃肠炎）为例，胃气上逆多因外邪犯胃、食滞内停、痰饮内阻、肝气犯胃所致，治疗当解表和中、消食化滞、温化痰饮、疏肝和胃。
综上所述，胃的气机升降异常与多种因素有关，笔者主张以脏腑、虚实、气血、寒热为纲论治，以恢复胃的和降。
脾胃不和，五脏失调，调中须平衡脏腑关系
脾胃同病则脾胃不和，当脾胃合治，调和脾胃功能，以恢复脾之运化、升清，胃之受纳、通降之性。脾多虚，胃多实，治疗当补脾而不碍胃，清胃而不伤脾，用药升中寓降，降中寓升。若脾胃失调，病及其他脏腑，当基于五脏相关理论治疗，从脾胃论治，兼顾其他脏腑，常用疏肝和胃、疏肝健脾、温补脾肾、补益心脾、健脾宣肺、清肺通腑、肺脾肾同治、肝脾肾同治等法。治疗目的在于恢复气机升降和五脏生克制化平衡。
总之，笔者在传承脾胃理论及董建华“通降论”学术思想的基础上，结合长期临床经验，提出了治疗脾胃病的“调中复衡”理论，倡导脾胃升降相因，降在先；纳化相协，调为要；脾胃辨治，论分合；五脏调理，土为枢。在临床应用方面创立了“治脾八法”“八纲通胃法”“两平衡”策略。“治脾八法”即健脾理气、健脾化湿、健脾温阳、健脾渗湿、温脾止泻、健脾柔肝、健脾宣肺、温补脾肾法。“八纲通胃法”即从脏腑、虚实、气血、寒热八纲论治胃病，包括二十余种治法。“两平衡”即恢复气机升降平衡、恢复脏腑功能平衡。“调中复衡”理论的提出是对脾胃学说、董建华“通降论”学术思想的继承和发展，对于脾胃病治疗具有重要的临床指导意义。