毁于一颗烟头的硬卧车厢，记L361次列车01年焦柳线火灾事故
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参考资料：中国铁道出版社《铁路典型事故案例连环画》客运篇1、铁道部安全司编《2001年铁路行车事故案例》
2001年2月7日，时值春运返程客流高峰期间，又是农历正月十五元宵佳节，为了补充运力缺口，各铁路局纷纷加开车次号码前加表示“临时”的“L”字母的临时旅客列车（简称“临客”，当然了，现在也有很多临客列车被冠以K字头的固定车次名称），由绵阳站（位于四川省绵阳市涪城区的一等车站）开往广州站（位于广东省广州市越秀区的特等车站）的L361次列车就是这么一列“临客”列车（2月6日从绵阳站始发），列车的乘务服务由成都铁路局成都分局成都客运段绵广二组担当。
绵阳车站站台
23时左右，L361次列车正行驶在郑州铁路局襄樊分局管辖的焦柳线（焦柳线北起焦作站、南至柳州站，全长1655千米，共有179座客货车站，设计速度120千米/小时）下行线赶子幽站（位于湖北省松滋市赶子幽乡的五等车站）至西斋站（位于湖北省松滋市西斋镇的四等车站）区间段。由于夜已深，列车上的部分乘客已经入睡，但由于当天是元宵节，仍有许多乘客毫无睡意，在各自的座位或者铺位吃着零食聊着天，憧憬着自己在新的一年里的愿景，一片节日的喜庆气象。
列车上吃汤圆过元宵节，可以脑补一下当时的景象
23时10分，列车机后第2位车厢——即15号硬卧车厢（编号YW22-663882，22型硬卧车厢的故事请看本厂长父母一辈的青春记忆，绿皮车的颜值担当，22型铁路客运车厢的故事一文）的列车员张某恋恋不舍地离开了宿营车的铺位，即将前往15号车厢当班。但是他不打算老老实实的当班，而是抱起属于他的被褥枕头，打算在15号车厢的广播室（或者叫播音室）当班时继续睡觉。
YW22型硬卧客车，我们的火车站
本厂长绘制的YW22-663882号硬卧车厢双面侧视图
按照规定，广播室的钥匙由广播员周某保管，因此张某向同在宿营车和另外8名列车员（部分休班部分当班但离岗）围坐在一个包厢内一边嗑瓜子、一边喝酒/饮料、一边侃大山的周某索要广播室的钥匙，周某不假思索的就将钥匙从身上取出交给张某，指示告诉他把广播室门打开后再回宿营车把钥匙还给他。
宿营车内的过道
张某拿着周某的钥匙、点起了一颗烟叼在嘴里，随后一手抱着被子和枕头，一手揣着钥匙来到15号车厢的广播室，用钥匙将门打开后准备进入室内放枕头、铺被子。但在进门过程中，张某嘴里叼着的烟卷不慎被门碰落，张某粗粗地寻找了一下但没有找到，心想反正也抽得没剩多半截了，烧完了自然会自己灭的。因此他并没有继续寻找，而是将手中的被子和枕头放在广播室的长凳上后就提溜着钥匙返回宿营车将钥匙还给周某，离开的时候他将广播室的门带上，并习惯性的用钥匙拧了一把——将门反锁。
空间狭小的车厢广播室
按道理在交还完钥匙后，张某应该立即返回15号车厢的岗位上，但毕竟当天是元宵节，9名同事还正聊得起劲，兴致高涨，其中还不乏正在当班者，因此张某不自觉地放下回到15号车厢岗位的打算，接过一个同事递来的香烟点燃，加入到扎堆聊天的“龙门阵”中，却丝毫没有想到一场由他亲手种下的恶果正在暗中生根发芽——
……
22型硬卧车厢的典型卧铺铺位
0时21分，当列车运行至赶子幽一西斋间K781＋406处时，15号硬卧车厢的1名起夜的乘客发现有黑烟从广播室里冒出，吃了一惊的该乘客赶忙高声呼喊列车员，可张某此时还在宿营车，哪里喊得到——
当几分钟后张某结束了宿营车的聊天进入15号车厢，该乘客随即告诉张某——广播室有黑烟，快去看看。
凭借职业敏感和经验，张某当即发觉大事不妙，立即拿着钥匙冲向广播室，当他用钥匙拧开门锁刚把门打开仅有1尺宽的时候，火苗和浓烟就从闷烧已久的广播室喷涌而出。
如果此时张某立即将广播室的门关上，并立即拉车厢的紧急制动阀，也许能把损失降低。但是张某却在没有将广播室门关闭的情况下就去拉位于乘务室对面的紧急制动阀，任由火焰和浓烟窜出广播室涌入车厢内部。当张某来到紧急制动阀前将阀门的红色手柄拉下，但还没拉到底他就出于惊慌而匆匆地松了手，正是这一些列不到位的操作加速了火势的蔓延。
紧急制动阀红色手柄
制动阀手柄的正确拉下位置
张某拉下的制动阀手柄的位置
当L361次列车本务机车司机终于接到紧急制动的讯息并将列车刹住停下时，15号硬卧车厢已经陷入一片火海，乘客争相逃命，但最终还是4名乘客（全部属于15号硬卧车厢）逃生不及葬身火海。YW22-663882号硬卧车厢的大火在2小时30分钟后才被扑灭，车厢已经被烧成一副空骨架，直接报废。造成焦柳线下行线中断行车4小时39分钟，幸亏乘务人员及时地将15号车厢和前位机车和后位车厢脱钩解体，因此机车和其它车厢都没有损失。将烧毁的车厢甩开后欠编继续运行，总共延误5小时44分钟。构成一起旅客列车火灾重大事故。
被烧成空架子的15号硬卧车厢内部
被清理出来的遇难者遗体，已经被烧得面目全非
铁道部的调查组经过调查后认定，L361次列车火灾重大事故的直接原因是由于列车员张某严重违纪、当班时间参与扎堆喝酒，携带火种擅入广播室，并遗留火种（烟头）引燃可燃物（棉被、枕头等物）导致。张某作为直接责任人，被成都铁路局处以开除路籍的行政处分，并交送司法机关追究刑事责任。
部分列车员在当班时间擅自离岗串岗，聚众扎堆在宿营车抽烟喝酒聊天，导致事故发生时不能及时赶到现场，劳动纪律松弛，规章制度形同虚设，班组管理松懈，导致关键岗位、关键人员和现场作业失去控制；广播员周某违反广播室管理制度，私自将广播室钥匙交予他人，为张某违章违纪行为（即“两违”行为）提供便利，严重失职失责，是导致这起事故的重要原因。周某作为重要责任人被处以开除路籍的行政处分，L361次列车其他相关责任人员（参加龙门阵的人员、列车长、乘警长等人员）被处以开除路籍、留路查看、行政撤职、行政记大过不等的处分；负有管理责任的相关人员（成都客运段和成都铁路分局相关领导）被处以行政记大过、行政记过和行政警告等处分。
本厂长绘制的YW22-663882号硬卧车厢细节1
本厂长绘制的YW22-663882号硬卧车厢细节2
调查组总结出四条事故教训：
1．部分干部职工安全工作思想错位、管理薄弱、纪律松弛，干部作风不实，职工素质较差，领导存在重经营、轻安全等问题。“安全第一，预防为主”的思想没有在干部的思想上扎根、行动上落实，存在严重的失管、失控、失察现象。
2．部分干部责任心不强，一级管不住一级，一级对付一级，对发现的问题不管不问，推诿扯皮，当好人、和稀泥、说假话，上下相蒙。逐级负责制在一些单位的管理中出现了真空和断层地带，考核、奖惩不兑现。
3．个别列车乘务人员对“两违”明知故犯，让无辜乘客成了“两违”的牺牲品。安全管理的各项规章制度没有落实到各项工作的每个环节。
4．客运系统对应急处理缺乏演练，指挥不力，配合不好，应变能力差，紧急制动阀、消防器材使用不当。
5．少数单位对临时旅客列车的管理重视不够，在人员的安排、设备的配置等方面都有一种临时思想，尤其是个别列车长、列车员也是临时从其他岗位上抽调来的，业务素质、管理能力、责任心与列车工作人员的要求都有较大差距。
本厂长绘制的YW22-663882号硬卧车厢细节3
本厂长绘制的YW22-663882号硬卧车厢细节4
最后，调查组责令成都铁路局成都分局作出以下整改：
1．加大安全宣传，举一反三，深刻吸取事故惨痛教训。充分利用各种宣传工具，大张旗鼓地讲清这次事故的原因、教训和危害，做到人人皆知。结合焦柳线2.8事故广泛深入地开展安全大反思、大讨论、大整改活动；提高干部职工对安全第一重要性的认识，增强职业责任、职业道德、职业纪律，自觉搞好安全生产。
2．广泛深人开展“整风肃纪”活动。从2月底开始，集中3个月在全局广泛深人开展“整风肃纪”活动：整顿干部的思想作风和工作作风，狠刹干部中的形式主义和好人主义的歪风，强化干部敢抓敢管、敢于动真碰硬的作风；整顿职工的“两违”顽症，狠刹职工中的违章违纪歪风，强化“两纪一化”。路局、分局、站段三级班子、两级机关结合此次事故，深入反思和查找自身。班子内部存在的思想、作风、管理、安全等方面的问题；对作风漂浮、管理不力的干部采取果断的组织措施；以“两反两严”（严格操作程序，反对随意蛮干；严格劳动纪律，反对松懈疲沓）加强职工“两纪一化”（劳动纪律、作业纪律、作业标准化），使关键岗位、关键人员的作业受到有效控制；加大干部人事制度和劳动用工制度的改革，对所有列车“三长”人员（列车长、运转车长和乘警长）进行重新考试、考核，竞争上岗，向社会公开招聘列车员，把一批不再适合乘务工作的列车员坚决撤换下来。
3．严格管理，狠抓逐级负责制的落实。各级干部切实转变工作作风，认真履行职责，一级对一级负责，一级管住一级，在各自的工作职责范围内充分发挥作用。各级第一管理者在安全上必须负起第一位的责任，坚决纠正重经营、轻安全的倾向。路局各专业检查组对在检查中发现的“两违”人员可立即责令其停止工作；对软、散、懒、不想事、不管事、不干事的管理干部和专业技术干部坚决予以撤换，绝不手软。
4．抓好班组管理，彻底解决现场作业失控的问题。一是把思想好、有责任感、业务强、纪律严、能管理的同志选拔到工班组长的位置上，责、权、利统一。二是扎扎实实开展“自控型班组”创建活动。三是搞好职工的业务技术和安全教育工作。
5．切实加强和改进思想政治工作，确保干部职工思想稳定。有针对性地开展思想政治工作，把思想政治工作与企业的改革、经营、安全、路风等工作紧密结合，努力消除影响路局各项工作的思想障碍，调动干部职工的积极性。
6．成都铁路局对成都分局实行为期半年的“安全生产警示通报”，成都分局对成都客运段挂为期半年的“安全生产警示牌”。