胃肠间质瘤的超声诊断思路

胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于Cajal间质细胞，即胃肠道起搏细胞。Cajal间质细胞主要分布在平滑肌层自主神经末梢与平滑肌细胞之间。网膜和肠系膜胃肠道外间质瘤（EGIST）起源于能够分化为Cajal间质细胞或平滑肌细胞的原始干细胞。通常表现为胃肠壁肌层内膨胀生长的肿块，根据肿瘤的主体位置可分为5型：

腔内型：肿瘤向腔内突出，黏膜表面隆起，可继发溃疡。

壁内型：主体在肌壁内，呈膨胀性生长。

腔内-外型：肿瘤自胃肠壁肌层同时向内外生长，呈哑铃状。

腔外型：主体在壁外，部分组织甚至细蒂与胃肠壁肌层相连。

胃肠道外型：表现为肠系膜或大网膜肿块。

间质瘤不是分为良恶性，分类系根据肿瘤部位、大小、核分裂数按低度-高度危险侵袭行为将肿瘤进行分组。

间质瘤是胃肠壁黏膜表面上皮下常见的肿瘤之一。根据起源、病理组织特点等总结诊断思路如下：

1、间质瘤起源于Cajal间质细胞-Cajal间质细胞位于肌层内-间质瘤以黏膜肌层或固有肌层为中心，其前方近黏膜面可见强-低-强三线回声。应注意观察瘤体与肌层相连的部分组织或细蒂，以确定其来源。

2、间质瘤大多呈圆形、类圆形或分叶状，较小时因肿瘤细胞均匀一致排列，反射界面少，回声较低，均匀。随着瘤体的增大，内部易出现出血、坏死、囊变及玻璃样变性等病理变化，反射界面增多，回声不均匀，呈强-低回声相间或出现无回声区。

3、较大瘤体表面可因溃疡形成见斑片状强回声，或溃疡深入瘤体内部形成假腔，瘤体内部见条、片状强回声。

4、周围有正常组织受压所形成的菲薄的假包膜包绕。

病例一：胃腔内隆起样病变，近胃腔侧可见强-低-强三线回声，判断是固有肌层来源；瘤体表面可见溃疡形成以及深入瘤体内部形成的假腔。考虑胃腔内型间质瘤。

胃镜下表现为黏膜隆起样病变，表面可见溃疡形成。

病理结果：中度风险梭形细胞型胃间质瘤

病例二：胃腔外胃壁肿块，近胃腔面见强-低-强三线回声，内回声相对均匀。考虑胃腔外型间质瘤。病理结果：胃间质瘤

病例三：胃腔外15.4*13.5cm大小的混合回声肿块，周边呈分叶状，内部回声不均匀，强低回声相间，并可见无回声暗区。考虑胃腔外型高度风险间质瘤。

同一病人，肝内可见混合回声团块，中央回声高，周边回声低，呈“靶环”征，考虑转移癌。

（间质瘤易转移至肝脏、网膜及腹腔，骨骼和肺转移少见）

病例四：胃体后壁紧邻浆膜层腔外突出肿块，边界清晰，内部回声相对均匀。

超声内镜下显示其细蒂与固有肌层相连的特点更为明显，判断其来源于固有肌层，考虑胃间质瘤。

病例五：右中腹混合回声团块，边界清晰，其内强低回声相间，血流丰富。病理结果：小肠间质瘤。

胃壁超声穆氏七层分层诊断间质瘤的应用思考：对于黏膜表面上皮下病变，层次来源是很重要的鉴别点之一。七层分层确定了黏膜肌层的真正位置（黏膜肌层位于五层分层第三层强回声内侧浅层），对于主体虽然位于黏膜下层的间质瘤，其真正起源应该是哪层？对于这类间质瘤，应注意其部分组织或细蒂与肌层是否相连。黏膜下层无Cajal间质细胞,而间质瘤大多起源于位于肌层内的Cajal间质细胞！

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