GRADE分级：临床研究必经之路

临床研究中，寻找证据是医生头痛的事儿！其实，从我们前期介绍的RCT、CCT，或观察性研究等原始研究，以及meta分析等二次研究中得出的结果和结论就是证据。但是，这些临床证据从小规模实验室研究或病例报告到设计严谨、偏倚最小的大规模临床研究，不一而足。在临床应用中，根据低质量证据作出的推荐可能并不符合患者的最佳利益，所以我们有必要了解某一推荐是强还是弱，以便我们可以确信还是不信这一推荐。对于证据质量评价，今天，小编就给大家介绍下GRADE系统。

GRADE（Grade of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系统，即推荐分级的评估、制定与评价。2004年正式推出，是当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，现已被WHO 和Cochrane 协作网等58个国际组织、协会采纳。GRADE也适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采用GRADE制定甲型流感H1N1指南。

我们为什么要用GRADE分级呢？它到底有什么优势呢？

• 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定

• 明确定义了证据质量和推荐强度

• 清楚评价了不同治疗方案的重要结局

• 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准

• 从证据到推荐全过程透明

• 明确考虑患者价值观和意愿

• 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释

• 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南

评价证据，并不是简单的基于RCT就是高质量证据，观察性研究就是低质量证据。GRADE把证据分为四个等级，并根据研究的特征，对其证据等级进行调整。先默认RCT研究证据等级高，观察性研究证据等级低，然后在RCT研究中需找降低其质量的因素，在观察性研究中寻找增加其证据质量的因素，最后做出综合判断。如下图：

推荐强度涉及患者、临床医生、政策制定者三方面，分强推荐和弱推荐两个等级。基于可得证据，如果临床医生非常确定获益大于，或小于风险和负担，他们则为强推荐；基于可得的证据，如果临床医生认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，他们则为弱推荐。具体见下图：

其实，GRADE分级方法也始于研究设计，影响证据质量的因素有降低和增加之分。

可能降低证据质量的因素：

• 研究的局限性：

-对于各种研究类型的局限性，我们已在前期介绍，这里就不详述，建议大家再回顾下；

-对研究局限性的评价，与原始研究的质量评价一致，大家可参考LinkLab 12月6日文章“一文搞定Meta分析”，已详细介绍各研究类型的质量评价方法。

• 结果不一致：

评价结果不一致性主要通过以下四个标准：

-点估计值在不同研究间变异很大

-各研究的可信区间很窄或无重叠

-异质性检验p值很小

-I2值很大

• 间接性

-人群差异

-干预措施差异

-结果测量差异

-间接证据比较

• 不准确性

• 发表偏倚

-推荐采用漏斗图判定发表偏倚

增加证据质量的因素：

• 效应量大

• 可能的混杂因素会改变疗效

• 剂量-效应关系

例如：观察性研究，如队列研究和病例对照研究，一开始被认为低质量，但若干预措施疗效显著（如髋关节置换术治疗严重的髋关节炎），证据显示存在剂量-效应关系，存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将提高。