如何全面评估肝储备功能？
肝脏储备功能指受检者健存的所有肝实质细胞的功能总和，其反映肝脏功能潜力，体现患者对手术的耐受程度以及肝脏损害后的恢复能力。
肝储备功能的发挥依赖于活性细胞与肝血流灌注的相互作用，肝血流量是许多体内代谢过程及口服药物的生物利用度的决定因素。肝储备功能应包括肝固有代谢容量的储备及肝功能性血流量的储备[1,2]。在肝储备功能的研究中，肝脏固有代谢容量和肝功能性血流量是两个相辅相成的要素，特别是代谢容量-血流匹配的状况。
吲哚菁绿 ( ICG ) , 因其具有无肝外代谢、无肝肠循环、几乎无毒副作用等优点，可通过测量静脉一次给药后血浆浓度的衰减方法来评价肝功能，如肝固有清除率等[3]。近年来，吲哚菁绿清除试验已广泛用于临床，其有三个主要指标，ICGR15（吲哚菁绿15分钟滞留率）、ICGK值（吲哚菁绿固有清除率）和EHBF（有效肝血流，即功能性肝血流量），其中ICG肝固有清除率，代表肝脏清除血中物质的最大能力，反映肝固有代谢容量[4]，ICGR15和ICGK值是呈对数负相关，目前临床上常用ICGR15作为评估肝储备功能，肝固有代谢容量储备的常用指标，在临床上已经得到了广泛应用，也已经进入各种规范指南及专家共识。随着临床应用日益增多，日渐发现很多患者，特别是肝硬化患者，术前ICGR15即使正常，也会有一定比例的患者出现术后的肝功能不全或者肝衰等并发症。此时临床也会发现通过吲哚菁绿清除试验检测出来的ICGR15（肝固有代谢容量）和ICG-EHBF（功能性肝血流量）并不完全同步。那么，目前ICGR15评估肝固有代谢容量储备方面的研究已经很多，我们接下来重点来介绍一下功能性肝血流量储备。
肝脏血流量在肝脏功能及血液循环的研究方面，占有很重要的地位。进行这方面的研究对于了解各种肝脏疾病的发病机制及预后有重要的意义。肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉，进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管，肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。而肝功能性血流量是指流经肝血窦并发挥功能的那部分肝血流[4] , 是肝脏功能储备的重要组成部分，对于评估肝功能状态具有积极的意义。
在非肝病人群中，肝血流量测定可用来研究机体的各种生理状态对肝血流量的影响以及肝外疾病、药物等对肝血流量的影响，从而研究相应的生理过程和药物作用。在肝病患者中，尤其肝硬化患者，肝硬化时肝有效血流量的减少及分流造成肝功能下降及肝性脑病，肝血流上升使肝功能改善[5]。在肝硬化时，肝细胞坏死、纤维组织增生、假小叶形成、肝内微循环异常，不仅造成了肝脏固有代谢容量减少和肝内解剖性及功能性分流量的增加，也导致了代谢容量-血流匹配的异常[6]，分别测定肝固有代谢容量和肝脏功能性血流量，能使我们更为清楚地认识患者病肝的病理生理变化特点、确定肝储备功能，在此基础上，个体化针对性地制定合理的诊疗方案。
1944年瓦伦（warren）及布拉曼（Braman）首先利用肝静脉插管及费克（Fick）原理，用注入溴酚磺酞（B.S.P）的方法 , 测定了人体的肝脏血流量。此后，亦有人用尿素形成四碘四氯荧光素钾盐等方法来测定肝脏血流量。但是，以上的这些方法都存在很多的缺点：如方法复杂、操作困难、对病人痛苦大、不易重复测定，而且从肝静脉得到的血液标本不能代表离开肝脏的全部血液。1952年多布孙（Dobson）首先利用放射性胶体Cr P32O4测定肝脏血流量，虽然，此种方法仍欠准确，但与以前的方法比较，它有使用方便、病人痛苦小以及可以重复测定等优点，故具有一定的研究价值。1962年，上海中山医院赵惠扬（国内核医学科的奠基人）教授提出放射性胶体Cr P32O4测定肝脏血流量为“有效”肝血流指标[1]。1987年，有学者也提出了“营养性肝血流量”的概念，指流经围绕有功能肝细胞周围肝血窦的血流，而流经无功能性肝细胞的血流量不包括在内。
发展至今，理想的功能性肝血流量检测技术应具备哪些条件呢？1、能测定功能性肝血流量；2、有肝细胞病变时同样适用；3、非侵入性；4、安全、重复性好；5 、操作简单，能广泛应用[2]。目前测定肝功能性血流量最理想的技术就是清除率技术。清除率技术应用Fick原理 , 测定只通过肝脏清除的指示剂的清除率就能推算出肝血流，即肝脏对指示剂不可逆地从血循环中的清除率等于肝血流量乘以肝对该指示剂的清除比例。目前临床常用的指示剂为吲哚菁绿（ICG）[7]，因为它具有无肝外代谢、无肝肠循环、几乎无毒副作用等优点。其基本原理和计算方法如下：
Km=（HBF*ER/100）/BV
EHBF=BV*Km=HBF*ER/100
【Km：血浆消失率；HBF：肝血流量；ER：ICG肝去除率=（动脉血中的ICG浓度-肝静脉血中的ICG浓度）/动脉血中ICG浓度*100（%）；BV：循环血容量；EHBF：有效肝血流量】[8]
而吲哚菁绿清除试验传统的手工方法存在多次采血、操作复杂等缺点，所以现在市场上逐渐被简单无创操作的脉搏色素密度法取代。脉搏色素密度法以光谱分析技术为基础，采用脉搏光度法进行色素密度测定（PDD法），对注入体内的吲哚菁绿（ICG）实时浓度进行检测。通过ICG-PDD法检测来评估功能性肝血流储备的指标为有效肝脏血流量（Effective hepatic blood flow, EHBF），是指流经肝血窦并与肝细胞发生物质交换功能的血流量，反映了健存的肝实质细胞与血液之间物质交换的功能状态，真正反映了肝细胞的血液灌注，是肝脏功能储备中重要的组成部分及评估肝脏储备功能的有效工具，肝脏缺血的替代标志物，可间接评估肝细胞损害程度[9-11]。目前ICG-EHBF在临床中评估肝储备功能也被大家逐渐认识。
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[1]Zipprich A , Steudel N , Behrmann C , et a l .Functional significance of hepatic arterial flow reserve in patients with cirrhosis [ J] .H epat ology , 2003;37(2):385-392.
[2] Shoup M , Gonen M , D' Angeli ca M , et a l .Volu metric analy sis p redicts hepatic dysfunction in patien ts undergoing major li ver resecti on [ J] .J Gastrointest Su rg , 2003;7(3): 325-330.
[3]雷团结, 黎一鸣, 陈域,等. D-山梨醇肝清除率评估肝储备功能的临床研究[J]. 中国实用外科杂志.
[4]高文涛, 黎一鸣, 吉鸿,等. 联合测定吲哚箐绿和D-山梨醇评价肝储备功能[J]. 中华肝脏病杂志, 2003, 11(6):350-353
[5]C aro lo so JE, e t a l. H epa to logy 1994; 8( 2): 375- 381.
[6]Bläker H , Theuer D, Otto HF .Pathology of liver cirrhosis and port al hypertension [ J] .Radiologe, 2001;41(10): 833-839
[7]石军,郝菁华.肝脏微循环与慢性肝病.济南：山东科技技术出版社.2010
[8]水岛，败血症患者的有效肝血流变化与全身氧摄取率的关系.日本：大阪府立急救中心
[9]曾知真, 周连鸿, 萧树东,等. 肝血流量测定技术研究进展[J]. 国外医学.消化系疾病分册, 1987(1)
[10]肖二卫. 肝无效血流量与肝总血流量的比值和慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度相关性研究[D]. 郑州大学, 2018
[11]Chen D , Wen S , Wu Z , et al. Association between effective hepatic blood flow and the severity and prognosis of hepatitis B virus-related acute on chronic liver failure[J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2020, Publish Ahead of Print:1.
