机械通气误区：ARDS患者肺顺应性下降

“ARDS患者肺顺应性下降”，经常听到专家们这样说，我们自己也常常随口这么说。这句话有问题吗，ARDS患者肺顺应性真的下降吗？今天和各位老师聊聊这个话题。

无论是弹性还是顺应性，指的是有弹性的物体具有的一种属性。这其实就是我们初中所学的弹簧的拉力等于弹簧的拉伸长度和弹簧的弹性系数乘积，即拉力F=K*△L(K弹性系数 、△L弹簧变化长度），也被称为胡克定律。在一定范围内弹簧的弹性系数是固定的，如果弹簧的拉伸长度超出了其承受能力，弹簧的弹性系数就会变大（拉变形了），也就是说即使用很大的力弹簧的变化也很小。

同样的道理，肺也是具有弹性的，打开肺泡的压力P=E*△V=△V/C (E 肺弹性、C 肺顺应性、△V肺泡变化量即潮气量）。和弹簧一样，肺的顺应性取决于肺泡纤维本身的属性（包括肺泡表面活性物质的作用）及肺泡的膨胀程度。临床上肺的弹性纤维（I型肺泡上皮）一般不会出现变化，顺应性变差的原因只可能是肺泡的变化量超出了其承受的能力造成了顺应性变差。

Gattinoni老先生的ARDS不均一性分区深入人心，由于重力依赖，仰卧位的患者肺部从上到下依次为：正常通气肺组织Babylung（干区）、吸气开放呼气闭合的硬肺（湿区）、吸气和呼气均闭合的不张肺（实变区）。针对非重力依赖区相对正常的肺组织，由于可通气的肺组织很少，所以需要小潮气、低平台压和低驱动压进行肺保护；对于肺不张的重力依赖区，需要给予肺复张或者俯卧位治疗，尽量复张塌陷的肺组织；而处于两者之间的肺组织吸气时肺泡开放、呼气使肺泡塌陷，需要给予一定的peep稳定呼气末的肺泡。

我们平时所说的ARDS患者的顺应性针对的是非重力依赖区通气正常的Babylung，而塌陷的肺组织是没有顺应性可言的。如果给予peep可以使中间这部分肺组织肺泡保持开放则可以改善ARDS患者顺应性。

由于Babylung这部分肺组织是正常的，其顺应性也应该是和正常肺组织是一样的。由于其容积非常小，如果此时我们还给予正常的潮气量的话一定会使这部分肺组织过度膨胀，造成肺顺应性下降。当然，如果我们给予足够小的潮气量，所测的顺应性一定是正常的。除了潮气量，给予的peep也会改变可通气的肺组织，影响顺应性的变化。

另外，需要补充一点的是ARDS患者Babylung部分虽然肺组织是正常的，由于疾病原因会造成肺泡表面活性物质的破坏或丢失，也会造成这部分肺组织顺应性下降。

小结一下：ARDS顺应性下降的原因是可通气的肺组织减少而我们还给予正常的潮气量所致。所以，临床上我们在说顺应性的时候一定要限定潮气量和peep，否则无法衡量患者顺应性的变化。