射血分数降低心衰的新四联治疗|长城会2021

心衰药物治疗发展史

强心、利尿、扩血管时代

最先，洋地黄的应用开创了心衰强心治疗的先河。此后，利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物的应用趋于普遍。

这些治疗虽然可改善患者症状，却不能有效改善预后。

神经内分泌阻断剂时代

研究发现心衰的发生与神经内分泌激活有关，提出应用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮治疗，这被称为心衰治疗「金三角」。

相关研究及其结果如下图：

新格局时代

2014 年血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、2019 年钠-葡萄糖共转运蛋白-2 抑制剂（SGLT2i）被权威证据证实可改善心衰预后，打开了心衰治疗的新格局

基于以上结果，2021 ESC 心衰指南、2021 ACC 心衰专家共识中均提出在新三联治疗基础上，加用 SGLT2i 药物。

改善 HFrEF 预后新四联药物 — 如何实现 GDMT 治疗？

2021 ACC 心衰专家共识中提出，对于新诊断为 C 期的 HFrEF 患者，建议起始予以 ARNI（首选）/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 → 如符合血钾、eGFR 标准且 NYHA II～IV 级，加用 MRA；如符合 eGFR 标准且 NYHA II～IV 级，加用 SGLT2i。

正式把 ARNI 放在 HFrEF 患者首选治疗的地位上，此外强调在治疗方案中添加 SGLT2i。

SGLT2i 药物具体适应证及应用注意事项如下：

指出在加用 SGLT2i 药物后需密切监测患者容量状态，若血容量降低可能需要减少利尿剂剂量。

小结

最后总结了 HFrEF 患者的药物治疗策略。强调 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受体阻滞剂、醛固酮 4 大类药物早期联合应用，以期最大化改善患者预后。