辟谣|保单过两年、保险公司就必须理赔,所以就可以不如实做健康告知?

很无奈,已经无数次从同业口中听说“保单过两年,保险公司就必须理赔,所以就可以不如实做健康告知”这样的表述了。
这样的表述,是对“两年不可抗辩”条款的狭隘理解,也是典型的销售误导。
今天就和大家详细讲解“两年不可抗辩条款”。
为显得很专业(手动狗头),还是贴一下《保险法》中关于“两年不可抗辩条款”的规范表述。
第十六条“不可抗辩条款”重点规范的是保险公司解除保险合同行为。仅从字面意思看,合同成立后2年,保险公司不得解除合同,发生保险事故,保险公司也需要承担赔偿或给付保险金。
但真正理解'两年不可抗辩条款”,仅仅把《保险法》第十六条单独拉出来分析,是片面的。
主要原因在于没有结合上下文,尤其忽略了《保险法》第一部分中的“总则”
在《保险法》的第一章节,有九条“总则”。所谓“总则”,就是统领整个《保险法》各项细则的整体要求。总则中第五条规定,保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵守诚实信用原则。
如果保险合同的订立,明显违背了“诚实信用”原则,那么在实际理赔纠纷的司法判例中,会被判定合同订立本身就是无效的。保险公司拒绝履行保险责任,不受“两年不可抗辩条款”的约束。
投保环节中,判断被保险人是否明显地违反了“诚实信用”原则,主要是看健康告知环节中,是否存在“恶意骗保”行为。
对于“两年不可抗辩”条款的争议,主要存在于长期的重疾险当中。为了帮助大家更好理解,我把身体指标和健康状况异常分为两类。

第一类,是小问题、小毛病。这些身体异常,并不会直接导致理赔。比如说肺部结节,有很大概率是良性的,并不会导致理赔;体重BMI超标,稍加锻炼也可以控制。

第二类,是大问题、大毛病。这些身体异常,已经符合了保险公司的理赔标准,或者暂未达到理赔标准,但是不加干预发展下去必然导致理赔。
接下来分几种情况,用思维导图具体分析下“两年不可抗辩条款”的适用性。
第一种情况,投保时小问题、小毛病未告知两年内,申请理赔。虽然小问题、小毛病并不直接导致理赔,但会影响保险公司核保决定。由于在两年内,保险公司可以解除合同。

第二种情况,投保时小问题、小毛病未告知两年后,申请理赔。从司法判例来看,此类纠纷基本都是消费者胜诉。适用“两年不可抗辩条款”,保险公司需履行赔付责任。
第三种情况,投保时大问题、大毛病未告知,两年内,申请理赔。未告知事项直接影响核保结论,保险公司可以解除合同并拒绝履行保险责任。由于“恶意投保”嫌疑较大,保险公司可以解约并不退还保费。
第四种情况,投保时大问题、大毛病未告知,两年后,申请理赔。由于已经达到理赔标准或者未告知事项会直接导致理赔,投保行为有着明显的“恶意骗保”倾向。因为违反了“诚实信用”原则,不适用于“两年不可抗辩”条款,保险公司可以拒绝履行保险责任。
上述四种情况中,比较好理解。但实践中,还会出现比较有争议的第五种情况
投保时,小问题、小毛病未告知,两年内罹患了符合理赔标准的疾病,但是等到两年之后再申请理赔。因为消费者如果在发生保险事故时第一时间申请理赔,保险公司发现了未如实告知的事项,是有权解除合同、不履行赔付责任的。为了让保险公司履行赔付责任,故意拖延治疗和理赔时间,投保人也存在“恶意骗保”动机,违反“诚实信用”原则。保险公司也是可以拒绝履行赔付责任。
只有在第二种情况下,既小问题、小毛病未如实告知,且两年内不发生理赔事故,“两年不可抗辩条款”才具有适用性。那么,谁又能保证两年之内客户不会出现发生保险事故呢?
因为有“两年不可抗辩条款”的存在,就引导消费者对于小问题、小毛病不告知,无异于在用消费者的身体和健康状况在做赌注。
赌赢了,意味着消费者未发生理赔事故,从业人员也不一定落得着半句好。
赌输了,消费者对保险行业、保险公司、从业人员都产生了巨大的负面风评,何必呢?
对于从业人员来讲,打破的是如实告知的原则和底线,赌上的是自己的从业信誉和口碑。为了那点佣金真的值嘛?
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