2020年ISH全球高血压实践指南解析及其对我国高血压防治工作的启示
尹新华，田刚，郭子宏，郭潇繁，郭艺芳，赵连友，孙英贤，代表中国医师协会高血压专业委员会高血压已经成为世界及中国的第一大慢性疾病，正影响着全球10亿人的健康，是人类的头号健康大敌。近年来，各国际组织根据自己的研究数据相继发布了指南，此次国际高血压学会(ISH)发布的《ISH2020国际高血压实践指南》（以下简称“新指南”），是继1999年和2003年与世界卫生组织(WHO) 联合发布高血压指南以来首次单独发布。中国医师协会高血压专业委员会组织专家对指南进行解读，与大家共同探讨、学习、借鉴，此篇为第一篇，作为综合稿，抛砖引玉，后续还将组织专家进行深入评论与解析，希望对我们国内专家开展高血压防治工作有所启迪。
一、高血压的诊断与分类新指南融合了欧洲和美国等各国高血压指南的精华，充分考虑在全球不同国家和地区，特别是在资源匮乏的中低收入人群的实用性和可操作性，形成了一部简洁实用、通俗易懂、便于操作的指南。这部指南也许不是循证医学证据最充分的，也不是高血压治疗理念最先进的，但却是最易于在全球不同水平地区推广、适合不同医疗教育背景的公共卫生健康服务人员操作、指导其进行治疗的一部指南。基于对全球高血压人群的覆盖，新指南在高血压诊断标准和分类上虽然亮点不多，没有特别的独到之处，但其蕴含的部分新意仍然值得与美国、欧洲及我国的指南进行一下比较并借鉴。1、在高血压的定义上，提出连续测量2～3次诊室血压≧140/90mmHg即可诊断为高血压。其诊断标准与我国2018、ESC 2018和JSH 2019指南相同，但并未遵循2017 AHA指南中≧130/80mmHg的高血压诊断标准，理由是基于扩大高血压诊断人群可能带来不必要的恐慌和治疗。这个诊断标准更适合于全球大多数国家的高血压的诊断和治疗的实际情况，对很多国家沿用多年的诊断标准给予肯定和认可，易于被各国接受并执行。同时，新指南还强调如果条件允许不能只靠一次血压测量，最好1～4周内进行2～3次随访。如果诊室血压≧180/110mmHg，并有心血管损害的证据，则一次血压测量即可以诊断为高血压。这样就使在高血压诊断思路更加清晰明确，便于临床应用。2、在高血压分类上，新指南提出了更加简化的方法。对于诊室血压＜130/85mmHg以下的人群统一定义为正常血压，将130～139/85～89mmHg定义为正常高值血压，而未进一步划分出理想血压范围。该指南与ESC 2018指南中的正常高值血压一致，中国2018指南的正常高值血压也包括了这一部分人群。而2017 AHA指南是将这一血压水平的人群划分到高血压1级的范围中。由此可见，无论各个指南如何定义，均有证据表明130～139/85～89mmHg这一血压水平的人群心血管事件风险的升高，均应予以重视并启动生活方式的改善。新指南采用1级和2级高血压的两级分类法，即1级高血压是指诊室血压在140～159/90～99mmHg之间，2级高血压是指≧160/100mmHg以上的血压水平。这种分类方法与ESC 2018指南和我国2018的3级分类法不同之处，就是去掉了≧180/110mmHg以上为3级高血压的提法。虽然采用了与AHA 2017指南中的2级分类方法，但血压分级标准不同，AHA/ACC 2017指南中1期高血压（130～139/80～89 mmHg）和2期高血压（≧140/90mmHg）是源于对高血压诊断标准的不同。新指南的这种血压分类方法更加简洁和便于操作，虽然不同于以往任何一个高血压指南的分类，但从这一更加简单的分级划分也体现出新指南制定的核心观念是便于管理和推广，特别是对简化高血压的风险分层进行了铺垫，从而指导不同层次的医生进行高血压人群的划分和危险分层，以进一步降低指导治疗和预后评估的复杂性。3、在高血压诊断方式上，新指南仍然坚持诊室血压测量是高血压诊断和随访的基础，但最佳推荐是采用无人值守血压测量（AOBP）或家庭自测血压（HOBP）的测量方式，强调了二者具有重复性好、评估心血管风险更准确、有利于白大衣性高血压和隐蔽性高血压的鉴别等优点。并建议如果诊室血压测量是正常高值或1级高血压，最好进一步行AOBP或HOBP测量进行确认。这种对不同国家和不同生活水平人群而制定的不同级别的血压测量方式，对高血压的诊断和管理具有积极意义。如果有条件的话能够进行诊室外的血压测量，可能会对减少单纯只靠诊室血压测量带来的误诊误治，并对加强高血压的精细化管理和随访、更新对高血压的认识理念等方面具有推动作用。新指南使我们认识到了被世界大多数国家认可的高血压管理的流程和趋势，应该是更加简化和易于使用，特别是降压是硬道理的理念应该始终铭记，从而对不同国家和不同生活层次的高血压患者采用适合而又有效的降压方式，最终达到减少靶器官损害，降低致死和致残率的目的，进而减轻全球高血压的负担。
二、高血压危险因素的识别与管理积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。影响血压控制的因素较多，包括不良的生活方式、患者的依从性差、存在继发性高血压的疾病因素以及药物治疗的不足或不当等多方面。因此有效的诊断，正确的甄别和剔除影响血压控制不良的原因，以及合理药物治疗是控制高血压的重要手段。1. 重视加重和诱发高血压的因素识别和评价。新指南特别强调，几种药物和一些物质可能会引起血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。值得注意的是，这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大，尤其是老年人、基础血压较高、正在进行降压治疗以及合并肾脏疾病者血压增加幅度更大。相较ESC、AHA和中国高血压指南，本指南首次较为详细列出加重和诱发高血压的药物和物质，以及对这些特定药物/物质在影响平均血压升高或患有高血压风险的中的评价（表1）。表1 加重和诱发高血压的药物及物质药物／物质对特定药物/物质的评价a非甾体类抗炎药(NSAIDs)塞来昔布对血压无影响或最多可增加3 / 1mmHg非选择性NSAID可增加3 / 1mmHg阿司匹林不会使血压升高NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的作用复合口服避孕药高剂量雌激素（> 50μg雌激素和1-4μg孕激素）可增加6 / 3mmHg抗抑郁药SNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）增加2 / 1mmHg三环类抗抑郁药：增加患高血压风险，比值比为3.19SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高对乙酰氨基酚几乎每天使用对乙酰氨基酚使高血压的相对风险增加1.34其他药物类固醇抗逆转录病毒疗法：血压升高的研究结果不一致拟交感神经药：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺治疗偏头疼的血清素能类药物重组人促红细胞生成素钙调神经磷酸酶抑制剂抗血管生成和激酶抑制剂11β-羟基类固醇脱氢酶2型抑制剂草药和其他物质酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约翰草，育亨宾a平均血压升高或患有高血压的风险。但是，这些药物/物质对血压的影响在个体之间可能存在很大差异。2. 加强高血压少见合并症的合理管理。新指南指出，高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症，并能影响心血管风险和治疗策略。合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭以及慢性阻塞性肺病（COPD）。少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病等。指南建议：高血压与炎症性风湿病（IRD）：IRD（风湿性关节炎、银屑病性关节炎等）与高血压的患病率升高有关，而诊断率低，控制较差。风湿性关节炎在IRD中最为常见。IRD的心血管风险增大，仅与心血管危险因素呈部分相关，并且IRD会将心血管风险等级提高1级，故应参照一般人群进行降压治疗，优先选用RAS抑制剂（存在RAS系统过度激活的证据）和CCBs。应该通过减少炎症和避免使用高剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs）来有效治疗基础疾病，同时应根据心血管风险状况（SCORE / ASCVD评分）使用降脂药物，并考虑生物制剂可能带来的影响。高血压与精神疾病：精神疾病、特别是抑郁症患者的高血压风险增加。根据以往指南，社会心理压力和重大精神疾病增加心血管风险。抑郁症与心血管疾病的发病率和死亡率显著相关，这提示控制血压达标的重要性。合并精神疾病的高血压患者，应按照一般人群进行降压治疗，优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的RAS抑制剂和利尿剂。体位性低血压患者[如使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的情况下]应谨慎使用CCB和α1-受体阻滞剂。必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，应使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。应根据心血管风险状况（SCORE/ASCVD评分）管理其他心血管危险因素。表2. 基于证据的高血压其他合并症的管理警告合并症推荐药物大剂量NSAIDs风湿性疾病RAS抑制剂和CCBs±利尿剂优选不影响血压的生物制剂（如果条件允许）发生体位性低血压时(SRIs)应避免使用CCB心理疾病RAS抑制剂和利尿剂如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，可使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）根据风险评估选择降脂／降糖药物新指南强调，以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。在我国的高血压管理中广大临床医生往往也严重忽视了对高血压少见合并症的综合管理，故强调应根据现有证据识别和管理常见和少见合并症，并加强多学科的MDT协作。
三、高血压的治疗新指南定位为“全球性”指南，既想面面俱到，又想标新立异，显然是不可能的，总体内容和框架只能在欧美指南之下。我们看到，高血压治疗的策略和治疗方案与最新的美国指南、欧洲指南以及中国指南的推荐基本一致，具体表述更为简单。例如，8.1改善生活方式。强调“改善生活方式也是第一线的降压治疗手段”，强调生活方式干预与药物治疗并重。相比于2018欧美指南和中国指南，我们认为ISH 2020指南更为简洁，以表格的形式将生活方式干预的手段呈现给读者，一目了然。相较于中国和欧美指南而言，没有那么详细、具体的指导意见，却给世界各国，特别是中低收入国家和地区有更多的自我调整空间。我们知道欧美等发到国家和地区都有自己的指南，基本上都不会参照ISH指南执行。对比我国的指南，新指南中不仅涵盖了“六部曲”，还特别强调了几点我国指南中没有涉及或没有明晰的内容：（1）健康饮料的选择：适量的咖啡、绿茶、红茶、草本茶、甜菜汁、石榴汁和可可等；（2）酒精摄入量的差别：日均酒精摄入量男性为2个标准单位（10g酒精/标准单位），女性为1.5个标准单位，男性标准低于我国，女性与我国现标准持平（我国日均酒精摄入量男性≤25g，女性≤15g）；（3）减轻体重的指标：除我国使用的BMI和腰围两个评估指标外，新指南中新增“腰围/身高比＜0.5”也适用；（4）阻力运动的频度：建议每周2-3次的阻力训练有助于血压的控制，与2018 ESC指南相一致；（5）替代性或传统治疗的意见：我国民间仍有采用“罗布麻片”“芹菜汁”“玉米水”等方法来降压，未经循证医学论证，不做推荐；（6）空气污染和低温暴露：我国指南认为空气污染是近年来影响血压水平的危险因素，但未在治疗中涉及。新指南中揭示空气污染问题，但未能进一步明确如何从生活方式中进行调整。鉴于全球气候差异较大，在8.1条目中强调了“血压的季节性变化”，认为气温升高时血压降低，气温降低时血压升高，据此可以调节降压药物的剂量，这是欧美和中国指南所没有的表述内容。事实上，我国幅员辽阔，南北之间气温差别很大，血压的季节性变化也大，对不同区域的高血压患者的管理，要兼顾季节交替的温度因素，给予适时调整降压药物剂量。在8.2药物治疗方面。鉴于ISH 2020指南覆盖全球，在考虑到经济水平差异的国情下，指南将治疗分为“基础方案”和“最佳方案”两个层次以供不同医疗资源地区采用。对于确诊高血压的患者，在药物治疗方面，新指南与我国指南相仿，均分为＜160/100mmHg和≥160/100mmHg组。新指南建议对于1级高血压组，如合并CVD、CKD、DM和HMOD的患者，立即启动药物治疗，反之则建议生活方式改善3～6月后再做评估；对于2级以上高血压组，立即启动药物治疗，这与我国指南一致。但在方案选择上存在着差异，我国指南推荐可单药初始，也可联合治疗，且治疗方案较为多样化：A+C、A+D、C+D、C+B、F均可，初始小剂量联合用药，或采用我国传统的单片复方制剂。新指南更强调A+C联合的地位，源于COMPLISH研究的证据可提供更好的心血管保护作用，且联合用药的加药顺序也相似，联合足剂量基础上第三种药物可加用噻嗪样/噻嗪类利尿剂（优选噻嗪样，我国指南中未明确二者的优选顺序，可能与国情有关，且我国增加了A+C+B的方案），最后可联合螺内酯或其他降压药。新指南弱化了β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位，与欧美多国指南保持一致。对于降压治疗的目标值，中国指南根据年龄的不同，给出了不同的降压目标，18～65岁＜140/90mmHg，65～79岁＜150/90mmHg，若能耐受，可降到140/90mmHg，80岁以上＜150/90mmHg。中国指南没有给出下限。新指南基本标准为降低20/10mmHg，最好是＜140/90mmHg，最佳标准中给出了两个降压目标65岁以下＜130/80mmHg，≥65岁血压应＜140/90mmHg，且给出了降压的下限，不应＜120/70mmHg。显然，在降压治疗目标方面，各有千秋。新指南还专门讨论了“依从性”问题，强调了持续规范治疗对于血压管理的重要性，这不仅是医疗问题，也是一个社会问题，这也是临床工作中对于提高降压控制率的关键所在。
四、高血压相关并发症的管理关于高血压合并症和并发症，新指南着重强调了冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、心衰、COPD、糖尿病等情况，并对HIV及炎症性风湿病等少见合并症进行了阐述。指南推荐侧重于降压时机和目标，内容相对简洁。推荐数值与近年来我国、欧洲及美国三版指南有一定区别，如表3、表4。表3. 2020ISH指南与各国指南对于不同合并症的治疗阈值推荐比较
表4. 2020ISH指南与各国指南对于不同合并症的降压目标推荐比较
可见，新指南对于几乎所有主要合并症和并发症的推荐均为≥140/90 mmHg时开始降压治疗，目标值为<130/80 mmHg，老年患者应<140/80 mmHg，除了对合并心衰的患者强调了目标值需>120/70 mmHg。新指南未对老年患者具体年龄进行定义，也未提及急性脑卒中患者。与中、欧、美三版指南不同的是，新指南对合并COPD的患者也给出了治疗阈值和目标值。在合并症首选药物方面，新指南推荐简单易懂，中规中矩。对于合并心衰的患者，新指南指出血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可在高血压合并射血分数减低的心衰患者中应用，尽管目前最佳治疗策略尚不清楚，同样的策略也可应用于合并射血分数保留的心衰患者。这一推荐与欧洲指南描述一致。在对存在合并症的高血压治疗中，新指南强调了生活方式干预、降脂达标、降糖达标和控制尿酸水平等措施。此外，新指南提到合并HIV的高血压患者，钙离子通道阻滞剂可能会与抗病毒治疗出现药物相互作用，同时，合并炎症性风湿病及精神疾病的高血压患者同样需要重视，这些人群目前应参照一般人群进行降压治疗。心脑血管疾病并发症已经成为全球首位死亡原因，高血压的防治已经成为亟待解决的公共卫生问题，各个国际学术组织相继发表高血压指南。本次《ISH2020国际高血压实践指南》充分考虑了全球不同发达程度国家和地区的医疗水平、高血压防治水平等实际情况，与欧洲高血压指南比较接近，对我国高血压防治工作也有很好的借鉴价值。本指南虽然不如美国高血压指南注重创新，但在指导全球高血压防治方面有较好的参考作用，适合更多国家的实际情况。在全球高血压防治形势严峻的情况下，ISH发布的指南有着非常重要的意义。