县域医共体建设加速 基层服务短板正在补齐
中国经济导报记者 | 荆文娜
在北京市的中国医学科学院肿瘤医院，经常会看到拿着大包小包从外地来看病的患者。在我国，由于优质医疗资源总量不足，使得人们日益增长的医疗需求与医疗资源发展不平衡不充分的矛盾仍然较为突出。“全国人民看大病去北京”的现象就成为这一现状下的突出表现。而发展基层医疗，推动分级诊疗，加强区域医疗中心建设成为缓解这一矛盾的重要举措。随着我国有关工作的部署，基层医疗力量正在逐渐强大起来，县域医疗服务能力正在不断提高。
广西壮族自治区百色市田东县中医医院医师为患者做康复训练。中国经济导报记者苗露/摄
县域医共体把患者留在基层
作为今年医改的重点任务之一，三明医改中的许多做法值得各地活学活用，加强基层医疗服务能力就是其中之一。
中国经济导报记者了解到，“十四五”期间，我国分级诊疗体系建设的目标是，通过优质医疗资源的扩容和区域均衡布局，推动实现大病不出省，一般病能够在市和县的层面解决，日常的疾病能够在基层解决。近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）提出，推进医疗联合体建设，增强县级医院临床专科能力，健全家庭医生签约服务，加强乡村医生队伍建设，逐步提高县域和基层就诊率。
医联体建设是实现分级诊疗的重要前提。根据不同医疗机构的级别、功能及定位等，以网格化形式组建成联合体，不仅可以提升基层医疗服务能力，还可为患者提供治疗、康复、健康管理等立体式服务。而县域医共体作为医联体的主要形式之一，在加强基层医疗服务能力方面扮演着重要角色。
不久前，国家发展改革委和国家卫生健康委等相关部门联合印发了《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，浙江省长兴县是全国6个建设优质高效整合型医疗卫生服务体系的试点县之一。
据长兴县委书记石一婷介绍，为了提升医疗水平，优化“一盘棋”布局，当地坚持医疗水平整县提升，充分释放医共体建设成效，推动医疗资源更加优质均衡、城乡贯通。“一方面，做优做强县级医院，通过组建医联体、深化公立医院综合改革等形式，推动县级医院高质量发展，不断提升疑难病例诊治水平。另一方面，织紧织密镇村网络，深化2个医共体建设，以联合病房、特色专科为突破口，进一步整合资源、夯实基层，推动分级诊疗取得更大实效。”
据了解，浙江省是全国全省域推动县域医共体建设试点省之一，据浙江省卫生健康委主任张平介绍，该省很早就开展了“双下沉、两提升”，“2018年以来，我们以创建'医学高峰’带动优质资源扩容，以县域医共体建设推动医疗资源均衡布局，基本构建了优质高效的整合型医疗卫生服务体系。全省三级公立医院出院患者三四级手术占比达39.2%，开设门诊手术和住院服务的乡镇卫生院比例分别达98.2%和72.8%，去年基层门急诊量达3.3亿人次，比2017年增加9.3%。”
医保支付方式改革让基层受到激励
对于基层医疗机构而言，激励机制是优化服务的重要因素和动力所在，最直接的形式之一即为医保支付制度。《实施意见》提出，到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金，占全部符合条件的住院医保基金支出的比例要达到70%。推进紧密型县域医共体和城市医疗集团建设试点工作，理顺医联体与各方的关系，包括举办方、监管方，以及各成员单位；实行医保总额付费，结余留用、合理超支分担。
医共体医保总额预付制是指以医共体为单位，通过合理的测算方法，预先确定一段时间内（通常为一年）医共体提供医疗服务的范围及支付总额，预付资金由医共体牵头单位分配和管理。门诊服务支付普遍推动或试点按人头付费；结合家庭医生制度，部分地区设签约服务费；对复杂病例保留按项目付费。住院服务支付从按项目付费逐步转向按床日、病种、病种分值、疾病诊断相关组等预付方式。
作为医保支付方式改革的重点，DRG（疾病诊断相关分组）改革对县域医共体的影响逐步显现。浙江是全国率先在全省域推行住院DRG点数法付费改革的省。浙江省医保局一级巡视员龚源昌介绍说，浙江省DRG改革实施一年来，初步实现了医、保、患三方共赢，其中的一个重要体现即为助推县域医共体健康发展。“我们有一个统计，实施DRG支付方式改革后，医共体内部医疗资源配置更趋合理，二级及以下医疗机构住院人次、医保基金份额、DRG病组均比前三年有所提升。”
据了解，浙江、云南、山西等省已在全省大范围推进医共体工作。总体来看，各地医共体对医保结余资金普遍采取留用的方式，结合考核结果，按比例用于激励医务人员。例如，云南省禄丰县、安徽省天长市医共体医保结余资金在县、乡、村三级医疗机构进行分配，分配比例为6而对于超支的情况，禄丰县规定，出现超支也按照6分担，云祥县则规定，基金超支时按照各机构基金消耗占比进行分担。
通过总额预付的方式，为了节约医保资金，基层医疗机构主动整合资源优化服务，工作重心也从“治病”转向“防病”，使居民健康水平提高，从而实现医保资金结余。浙江省安吉县有关数据显示，2020年，安吉县中医医院医共体医保资金结余达2000余万元，这都是对居民健康早干预、早治疗的结果。
加大支持确保基层人才“用得好”“留得住”
“健康是1，其他是后面的0”“大病重病在本省就能解决、一般的病在市县解决、头疼脑热在乡镇村里解决”，这是新时期对医改提出的新要求。面对新任务，国家卫生健康委体改司司长许树强表示，下一步，我国将在不断完善省市县和县乡村医疗服务“三级网”的同时，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，努力为群众提供全方位全周期的健康服务。其中，更加注重县级医院发挥县域内龙头作用。加强胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治“五大中心”建设。到2025年，推动一批县级医院达到三级医院水平。牵头建设紧密型县域医共体，提升县域整体医疗水平。
实现这一宏伟目标的关键因素之一是基层专业人才。长久以来，我国基层医疗机构“招人难”“留不住”的现象较为普遍。近年来，我国不断加大对基层医疗机构的资金投入，基层人才队伍建设正在逐步加强。
浙江省湖州市市长王纲介绍说，湖州市近年来狠抓基层基础。“十三五”以来，累计对基层机构投入基本建设资金超10亿元，其中包括用于加强基层卫生人才培养。湖州市还在全省率先探索建立基层医坛骨干培养机制，近3年累计培养基层医坛骨干119名。
石一婷表示，长兴县委县政府连续实施三轮医疗卫生人才引进培养三年行动计划，初步实现了“总量稳步提高、结构持续优化、水平不断提升、服务更有温度”的预期目标。县级层面，每年由医院排定紧缺急需和高层次人才岗位清单，实行面试进编。相关人才除了享受医院政策外，同时享受县人才新政，财政给每人最高补助超过180万元。近三年，该县累计引进高层次人才186名、其中硕博35名；镇村两级实行订单式定向委培，目前已招生328名、毕业到岗230名。“此外，我们还实行县级领导结对联系、'人才绿卡’等制度，努力解决人才子女就学、配偶安置、住房保障等后顾之忧，确保人才既'用得好’，又'留得住’。”石一婷说。