吴茱萸汤治疗牙龈肿痛——经方治疗杂病系列案之一

患者为本人丈母娘，3月11日中午下班时，爱人先回家后电话告知，岳母昨晚出现牙龈肿痛，今早牙龈肿痛厉害，要求买药治疗，考虑到已经下班先买西药（甲硝唑）应急。同时，爱人给予针灸治疗。我回到家后，老人家左侧脸颊肿胀明显，并诉昨晚无明显诱因开始牙龈肿痛，今早逐渐加重，伴左侧头面胀痛，口稍干不苦，胃口不好，不想吃饭，稍微吃几口饭菜，口服西药就午休了。中午起床后，询其感觉如何？诉牙龈肿痛及头胀痛加重，好像血管搏动一般，中午根本无法入睡，仔细诊查如下：除了以上症状外，尚有稍嗳气，吐痰涎，无咳嗽，无恶风，无骨节疼痛，二便基本正常，舌淡嫩白，白苔稍厚，脉细弱。考虑为里寒虚甚，西药已是饮鸩止渴，故与爱人商量停西药，予中药汤剂+针灸治疗。

表证不明显，没有半表半里证，六经辨证为里寒虚证，该用何方呢？麻黄附子细辛汤、理中汤、附子理中汤、附子汤、四逆汤、吴茱萸汤等方证，在脑子里齐刷刷过一遍，最后选用吴茱萸汤（具体详见下文分析）。处方：吴茱萸10g，党参15g，大枣30g，细辛6g，生姜6大片（自备），配2剂，水煎服，日一剂。

嘱抓药后立即煎服，大概五点左右服下药汤。七点半左右诉牙龈肿痛似有缓解，视其舌质已转红润，舌苔已消退，并嘱九点左右再服二煎。服药后舌苔照片

第二天大早反馈，昨晚牙龈肿痛明显缓解，可以睡个囫囵觉，但局部仍肿胀不适，不敢咀嚼，今上午吐痰涎增加，口水多，仍没有胃口，不想吃东西，嗳气，无反酸，胃脘稍不适感/非痛非胀非烧心，大小便正常。上午服第二剂，中午配合针灸治疗，告知“中午睡了个安稳觉”，说明症状得到明显改善。二诊处方：上方加法半夏15g、茯苓15g，配3剂，水煎服，日一剂，配合针灸治疗，愈。

分析与思考：

本案患者牙龈肿痛来势汹汹，服甲硝唑缓释片后反而加重，给予吴茱萸汤加细辛后迅速遏制病情进展，两个半小时后疼痛缓解，舌质由淡白转红润。

这里关键要突破一种惯性思维，不是所用的牙龈肿痛都是胃火上炎之热证，我们必须要紧紧抓住患者当下的症状反应，先辨六经析八纲，再辨方证。患者除牙龈肿痛外，主要表现为病位在里的寒、虚证，如胃口不好、嗳气、吐痰涎、舌淡嫩白等，吐痰涎+白苔稍厚说明有水饮，水饮上冲则表现为牙龈肿痛及头胀痛尤甚，服用苦寒的西药后机体立即做出反应，欲向上向外祛除病邪头胀痛加重，但限于正气不足不得解除。治疗应当因势利导，一方面温中散寒祛饮，另一方面降逆止痛，吴茱萸汤最为合适，方中人参大枣益胃生津，吴茱萸温中散寒化饮，大量生姜+吴茱萸下气降逆，再加细辛温化寒饮，诸药配合达到止痛目的。

关于吴茱萸 吴茱萸是一味非常特殊的药物，《神农本草经》记载其有“止痛”之功，相对于其他药物在止痹痛方面的详细描述，吴茱萸的“止痛”显得模糊不清，留给后人无限想象空间。相关药证对比见下图：

药物	《神农本草经》记载
吴茱萸	味辛。温。主温中下气。止痛。咳逆。寒热。除湿血痹。逐风邪。开腠理。
桂枝	【牡桂】味辛。温。主治上气咳逆。结气。喉痹。吐吸。利关节。补中益气。久服通神。轻身。【箘桂】味辛。温。主治百疾。养精神。和颜色。为诸药先聘通使。久服轻身。不老。面生光华媚好。
附子	味辛。温。主治风寒咳逆。邪气。温中。金创。破癥坚积聚。血瘕。寒湿踒躄。拘挛。膝痛不能行走。 《名医别录》：【附子】味甘。大热。有大毒。主治脚疼冷弱。腰脊风寒。心腹冷痛。霍乱转筋。下痢赤白。坚肌骨。强阴。又堕胎。为百药长。
乌头	味辛。温。主治中风。恶风洗洗。出汗。除寒湿痹。咳逆上气。破积聚。寒热。其汁煎之名射罔。杀禽兽。
干姜	味辛。温。主治胸满。咳逆上气。温中。止血。出汗。逐风湿痹。肠澼下痢。生者尤良。久服去臭气。通神明。 《名医别录》：【干姜】大热。无毒。主治寒冷腹痛。中恶。霍乱。胀满。风邪诸毒。
细辛	味辛。温。主治咳逆。头痛脑动。百节拘挛。风湿痹痛。死肌。久服明目。利九窍。轻身。长年。

相关方证鉴别 麻黄附子细辛汤水饮在表，解决机能沉衰，对于本案里寒虚证无能为力！理中丸（汤）方证为中焦寒虚证，对于水饮上冲亦是鞭长莫及！等等。

关于“疼痛”

“疼痛”是临床最常见不过的症状之一，研读《伤寒杂病论》发现，仲景先生对此有详细的记载，并给出丰富的方证示例。相关方证对比如下：

病位	六 经	方 证	方证特点
表阳为主	太阳病	麻黄汤	发热无汗恶风头痛身疼腰痛骨节疼痛
		桂枝汤	头痛发热汗出恶风
		桂枝新加汤	发汗后，身体疼痛，脉沉迟
		小建中汤	虚劳里急悸衄，腹中痛梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥
	太阳阳明合病	大青龙汤	发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁
		麻杏薏甘汤	病家一身尽疼，发热，日晡所剧者
		白虎加桂枝汤	温疟其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕
	太阳太阴合病	桂枝去桂加苓术	仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利
		麻黄加术汤	湿家身烦疼，可与麻黄加术汤
表阴为主	少阴病	桂枝附子汤	风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者
		甘草附子汤	风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣
		乌头汤	病历节，不可屈伸，疼痛者
	少阴阳明合病	桂枝芍药知母汤	诸支节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐
	少阴太阴合病	真武汤	腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛
里阳为主	阳明病	千金三黄汤	治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒
		厚朴三物汤	痛而闭者
		大陷胸汤	结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者
		小陷胸汤	小结胸病，正在心下，按之则痛
		大黄附子汤	胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之
里阴为主	太阴病	四逆汤	下利清谷不止，身体疼痛；头痛发热，脉反沉；四肢疼，下利厥逆而恶寒者
		当归芍药散	妇人腹中诸疾痛、妇人腹中痛
		吴茱萸汤	干呕吐涎沫，头痛者
		肾着汤	腰以下冷痛，腹重如带五千钱
		大建中汤	心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮气，出见头足，上下痛而不可触近
		附子粳米汤	腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐
		瓜蒌薤白白酒汤	胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气
		瓜蒌薤白半夏汤	胸痹不得卧，心痛彻背者
		桂枝生姜枳实汤	心中痞，诸逆心悬痛
		乌头赤石脂丸	心痛彻背，背痛彻心
半表半里	少阳病	小柴胡汤	胸满胁痛，或腹中痛，腹中急痛
	少阳太阳合病	柴胡桂枝汤	发热 ，微恶风，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去；治心腹卒中痛者
	厥阴病	黄连汤	胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者
		肾气丸	虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者

有些同道可能认为，如此罗列毫无意义！但是，通过上表，我们可以学习其中规律， 作为一种知识储备。胡老说：“方证得熟，不熟的话，不给你用。”这里要强调一点，我们不能机械地根据疼痛的部位、特点、规律等，生搬硬套的运用方证。而是要在先辨六经析八纲的基础上，再结合疼痛的部位、特点、规律，选用最为合适的方证，才能做到活用经方，提高疗效。

胡希恕经方医学琼海传承基地

2021年4月18日星期日

吴茱萸汤治疗腹泻——经方治疗脾胃病系列案之二