灵素之问|伤寒论六经病定义的内在必然性
原创 忆忘 腔调中医 2018-12-04
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
伤寒论六经病定义的内在必然性
大多数的伤寒学者，对于六经病定义都存在某种程度的误解，尤其按经脉解释的一套，不符合伤寒论的条文内在思想。其次另一些解释都是按照三阴三阳的对称去解释，而实际六经病的关系并不是完全的对称规则，反而是层层递进的深入，并没有按照某个固定不变的标准去完成，反而出现了多次转折，以进行完全分类的方法，是基于体热平衡为代表的生机代谢的机制于途径，去实现本草的理法与疾病定义、诊断治疗的结合。
有学者认为：“病在三阳，著为病位之浅深；病在三阴，著于寒湿之多寡”，并提出少阴病篇咽痛诸条的合理性而“深感不安”。这些都是伤寒学者共同的问题，但未必能得出日本学者的结论。实际问题并不在于咽痛，而是对少阴病定义的误会或者说无法正视。
三阳病的定义并不在浅深，这种归纳也是浅陋的。首先要纠正的问题是，三阳病的定义问题 并不仅仅是病位浅深，这样归纳是个误会。
太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。
阳明病胃家实、正阳阳明。
少阳病口苦咽干目眩。
太阳病
太阳病，病位在表，而痛、恶寒，三种因素、三种必要条件？误会。
又可以切换为：发热恶寒发于表。切换了哪里？太阳病为什么不定义发热？发热替换了疼痛在表的条件。说明疼痛和发热，均不是必要的条件，而是或然，可替代的。比如或已发热或未发热，可不发热，再比如，可以身不痛，但重；都还是在表。意味着疼痛加恶寒可以在表，发热恶寒也在表；且发热可以替代疼痛；身重可以替代疼痛。所以，不仅是病位的问题；还存在病性的或然，发热与否；病态的或然：疼痛或者身重。
太阳病可以简化定义，简化下来，就是表+寒（邪）。表可以是发热、头项强痛为代表的疼痛、身重，三种情况，均代表寒邪在表。因此，太阳病完全分类是四大类：
1、伤寒 2、中风 3、伤寒合病中风 4、溢饮。
阳明病与太阴病
阳明病的定义胃家实，里热津亏便结。也不只是病位问题，必须是里热存在病性问题，还有病性虚实问题，便结实证。但是阳明病也存在虚证津亏，也还存在水饮湿热且兼表的问题，如白虎汤等。
太阴病定义了里寒，及其相应的不同层面，如里寒水饮，中风血痹，黄汗黄疸、历节痈疽等，以及条文中提示的太阴传阳明病的重要方向，具体在条文注解中，略。
少阳病口苦咽干，阳明病有这个症状的条文好几个。唯一不同在于“目眩”，目眩的病位问题是深还是浅？目眩是水饮上逆，病位在上在表。是说里位存在水饮，口苦咽干是存在里位湿热津亏，同时存在水饮，症状偏上而并不意味着病在表位而浅，实际少阳病是寒热夹杂，水火并见，而不是病位浅深可以概括，尤其少阳中风是表里同病，是复合类型的分类问题，是建立在表里两分之后，表里同病且寒热夹杂基础上的分类，少阳病的意义，首先是确立寒热同治、表里同治，构建了表里寒热虚实同治的复杂规则。
三阳病的定义都不仅仅是病位浅深问题，而是结合了寒热性质问题。尤其是少阳病，里位是寒热夹杂的，水火并见，比如黄芩汤，既清湿热，也除水饮下利。少阳病自从成无己注解伤寒之后，出现了“半表半里”的误会。其次是少阳病不可汗吐下，必然牵涉三焦的治法问题，才能对应吐下的病位问题，以及理中与病在下焦的鉴别，除了赤石脂禹余粮还有肾着汤，没有三焦理论，无法交代。所以不必迷信日本人。
至于少阴病的定义是一个大的转折，如果不明白构建分类的基础核心原则，以及在此原则下进行完全分类的必然性，理解少阴病定义则会非常困难，疑窦丛生。
少阳病
如果太阳病的定义是定义了单纯的表证，则阳明病是定义了单纯里病的热伤津液便结类型，实际并不完全，还存在热伤而虚的类型。
少阳病是一个明显的分类转折，不是依据病位问题，而首先基于里位里病的寒热夹杂，因此出现了不同分类，即黄芩汤的自下利纯属里病；小柴胡汤的少阳病可以兼中风里结。所以少阳病，既可以在里位，亦可以是必有表复有里，半在里、半在外，少阳病是两大类。如果弄不清楚这一点，三阳合病怎么回事，为啥用白虎汤？少阳在哪里？那就搞不清楚。
所以少阳病既可以是口苦咽干目眩，也可以是烦而悸，本质上是一回事，而黄芩汤两者都可以没有，但还是少阳病，那就是症状背后的病机是一致的，并不在于病位的判断，所以错得远了。少阳病的定义要素是里位的寒热夹杂，火证和水证并见，至于有没有表证中风，那是另一回事。
表里之治是大的法则。表里和寒热的结合是先后治疗的基础法则问题。表里与寒热的结合基于体热平衡代谢方式，即所谓的生机代谢问题，因此存在发表、温里、攻里的先后，两重对称问题，这是整部伤寒的最大原则。其分类也是在此原则之后的推演，比如两感病有先后的问题，也存在同治的问题，同治的法则基于先后，但更为复杂。
两感先后首先定义了太阳病、阳明病先后问题；其次是太阴病与太阳病先后问题。这是简单情况，由于里位寒热主导了治法，是基于代谢出路的方式，最短途径或者说最佳方式，也就是所谓“所急”。
由此，必然出现的一个问题是，如果里位不是单纯的寒热呢，寒热虚实夹杂呢，那该怎么办？
那就是少阳病定义的必然性，因此少阳病是基于寒热复合的复杂类型。我们可以称之为第三类模型。表里定义基础上有了太阳病，要排除里证；里位的寒热分别定义了阳明病、太阴病，这三类是单纯基础定义，构成两重对称，缓急先后。
少阳病在此基础上定义了里位的寒热复合情况，所以，关键问题根本不是病位的问题，而是里位寒热所主导的治疗原则问题。体现在分类上，少阳病构建的是里位寒热主导治法原则之下的寒热或表里的同治。
这种逻辑是相当清晰的，深入理解伤寒论的分类原则和方法，以及内在的惯性，不是拍脑袋想当然。这样就展开了寒热，虚实，表里同治的法则。因此，伤寒论定义的要素只有六：表里寒热虚实，三重对称法。并且六病定义并不按照唯一标准，而是层层递进。
严格说少阳病是在构建了太阳病表证，以及阳明病里热燥火，以及太阴病里虚寒饮的基础上的合病特殊类型，如黄芩汤使用炙甘草大枣，小柴胡使用生姜甘草汤以及半夏生姜，均意味着里位的津液虚寒而有饮，同时使用黄芩苦寒燥湿清热，表明寒热夹杂、表里兼见的复合类型定义。
因此所谓三阳病的亢进，在少阳虚实夹杂便已不成立，同时少阳病也非纯粹的热病，而是兼见里位虚寒，统称三阳实际已经含有“阴”病寒病，可见阴阳的分类问题，在三重对称分类法之下，阴阳分类已失去严格对应，也就是说复杂类型的定义、分类，是不能简单归纳为阴阳两分的，这个问题涉及到对称形式的多样性，此略。
太阳病在表以辛温汗解，阳明燥火在里以辛寒、苦寒等法，少阳病则苦寒与甘温或辛温并用，非但清热以治咽干口苦，更为甘温补虚去水饮甚至辛温化饮，所谓的三阳证，皆以祛邪为主，补虚为次。故三阳病的构建除了基于表里寒热的先后与同治法则，更以邪实、祛邪为主。
从基础原则缓急先后法则之后，已经构建表里寒热的法则问题，再定义复合类型的寒热与（或）表里同治的少阳法，皆以祛邪为主而以补虚为次，也即是说都存在实邪。那么到此，就完事了吗？还有虚证以补虚为主的呢？于是补虚类型的疾病定义必然性便出现了，必须转为补虚类型，从而出现少阴病定义以虚为主。
少阴病
于是就有了少阴病的定义：少阴病脉微细但欲寐。既没有定义病位，也没有强调病性，只描述了津液虚伤营的状态。
少阴病脉微细但欲寐，并未规定表里，也即是表里均可以出现症状。少阴病伤寒或中风在表位，相对于太阳病是虚寒，在里位相对于太阴病是津虚。如下利而渴属少阴，自利不渴属太阴。少阴病以虚为主的定义，不在于病位的确定，明白无误。因此所谓“病在三阴，著于寒湿之多寡”，分明是误会伤寒。
“下利而渴属少阴”，并非是少阴比太阴更寒，这也是个误会。如277条：自利不渴者属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。
四逆辈如甘草干姜汤、理中汤、四逆汤，均为温里剂而其藏（里）有寒饮故当温里，故四逆辈首先属太阴而非少阴。故急当温里宜四逆汤，后乃救表（攻表）宜桂枝汤，乃是太阳病与太阴的表里先后缓急的对称。少阴渴，说明津虚甚至虚热，虽然不是大渴引饮，但总是要喝一点水，太阴病是完全不欲饮。太阴定义了中焦里寒，少阴定义了津虚。
少阴病的病机核心，脉微细、但欲寐。脉细弱只想睡，强调的是津血虚、失养伤营，与阳明病的多睡眠同为津虚，而寒热截然不同。所以阳证“亢奋”的说法不攻自破，一样会有虚证；
阳明病出现但欲睡眠，也就向少阴病靠近了。因此阳明病误治会出现传变少阴四逆寒厥的情况，而29条甘草干姜汤证误治也有传阳明病的可能。
厥阴病
厥阴病的表现较少阳病剧烈而复杂，一方面是有少阴病的津液虚弱，其次是里位太阴和阳明的寒热程度较为剧烈，导致寒格和厥利呕哕；里位有阳明津亏热结，又有太阴里寒水饮，再加表不解的气逆，除了条文列出的症状，严重的情况会有厥利呕哕，厥热往复，病情进退。不同于少阳病，厥阴病首先存在少阴病的层面，里位存在里寒和里热表现为干姜芩连人参汤的寒格趋势，较黄芩汤或生姜甘草汤加黄芩的状态，虚实寒热各个方面均更为突出，因此在症状表现上，比少阳病更剧烈而纷繁。代表方是乌梅丸、干姜芩连人参汤。
厥阴病的提出以蛔厥为代表，蛔厥因为历史医疗条件的局限而多见吐蛔，蛔虫基本在今天难以见到，但厥阴病并不因此而消失，因此蛔厥的病名可直接替换为厥阴病。厥阴病在少阳病构建了同治法则之后，更在于少阴寒厥与阳明热厥的复合机制所构成的寒热格拒，以及里位寒热所构成的胃虚、寒格，共同作用而表现出的厥利呕哕，厥热进退等，是较少阳病类型更为严重和复杂的疾病。厥阴病除了基于少阳病的寒热同治、表里同治，更有久病大病、危急重症的救逆类型，少阴寒厥与阳明热厥均存在死证，见厥阴篇脉经热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证篇解读；而厥阴病的危重证与死证，涵盖了寒热二厥。厥阴病涵盖了之前五经病所有的理法而作为最终篇，不仅在于疾病传变的深入阶段，也是理法最为深入和复杂阶段。
因此，与其说厥阴病是针对少阳病的所谓对称，不如说厥阴病是涵盖整部伤寒论法则的高阶。由此，我们还可以推测，三阴三阳的定义，是与临床生理、病理、症状等的观察相关的，尤其是厥阴病的“厥”。
20181203忆忘。