【疑难攻坚】重症肺炎并心衰，外台秘方平喘促
你还记得往期文章中经典经方治疗肺炎的精彩医案吗？有的用麻黄解肌法热退而喘平，有的用石膏白虎法脉静而身凉，但是当病人处于寒热错杂、虚实夹杂的状态，又兼有胃气虚，麻黄、桂枝、石膏、黄芪都不适用，柴胡又过于苦泄，该用什么药去解表呢？且看以下医案：
首诊医案
罗某，女，11岁
时间
2019年5月24日
地点
广东省中医院大德路总院
病情摘要
患者因“发热、咳嗽3周余”入院，西医诊断为重症肺炎；心功能衰竭；呼吸衰竭，既往甲亢，唐氏综合征，先天性心内膜垫缺损术后病史，住院期间曾使用药物：泰能、阿莫西林、地高辛、克林霉素、异丙托溴铵、还原型谷胱甘肽、果糖二磷酸钠、甘草酸二胺胶囊、甲硫咪唑、左旋糖酐铁等。
刻诊
体温38.3℃，咳嗽，气促，喉中痰鸣
其他症状
发热，动则汗出，汗后怕凉。前几日腹泻日六七行，使用止泻药后今日大便稍成形，纳可。肛周生疮。
查体
脉细弱，舌淡红嫩 苔薄润水滑，下睑苍白水润，鼻柱青筋，清涕出，腹满，下肢肌肤轻度甲错，左手灼热，右手微温，耳廓凉，额热。
基础病机分析
表束-咳嗽气促
表寒-汗后怕凉，耳凉
中风-动则出汗
伤营-智能发育障碍
太阴伤血-鼻柱青筋
血少-下睑苍白
里虚-大便日六七行，脉细弱，舌嫩
水饮-清涕出，喉中痰鸣
阳明里结-腹满
外热-双手温热额热
外燥轻证-下肢肌肤甲错
六病辨证
厥阴中风（类厥阴）
处方
小前胡汤（半量）7剂
原方：前胡八两 半夏半升洗 生姜五两 黄芩 人参 甘草炙各三两 干枣十二枚擘
方干：一物前胡丸，生姜甘草汤，小半夏汤，半个黄芩加半夏生姜汤
方眼：一物前胡丸，生姜甘草汤
方势：解表温卫，清热补津，和胃化饮，温中补虚
分析
经典经方辨治是通过表里确定病位，虚实确定病态，寒热确定病性。通过基础病机的分析，可以确定这个患者处于表里合病、寒热错杂、虚实夹杂而偏于虚的状态，那么这个患者就不适合麻黄解肌法，过于发散患者津血，也不适合石膏白虎法，会加重患者里虚，因为里虚不能攻下所以也不适合苦泄的柴胡，这种各个层面都夹杂的病机该怎么解？
通过我们多年的学术研究以及大量的临床实践，我们考证出厥阴病表之正药是前胡。前胡的性味是微辛、微甘、微温、微苦的，辛可以发散，甘可以补益，温可以升散，苦可以泄越，是立足于人体半表里半虚实半寒热的一个状态适合的气味；前胡的性味都带“微”字，杂合而单一气味不那么强烈，就特别适合各种层面都互兼，不能太补、太攻，太偏表或太偏里的情况。
经典经方看待一个方，是将它拆成不可再拆分的小单位，也就是方干，通过方干总结方势，也就是这个方的作用。多个方干中，有一个方干最能代表这首方的方向，类似枪的准心，我们称之为方眼。比如小前胡汤，是由一物前胡丸，生姜甘草汤，小半夏汤，半个黄芩加半夏生姜汤这几个方干组成的，其中方眼是一物前胡丸和生姜甘草汤，那么小前胡汤就可以解表温卫（一物前胡丸，生姜甘草汤），清热补津（黄芩加半夏生姜汤），和胃化饮（生姜甘草汤，小半夏汤），温中补虚（生姜甘草汤），就可以解决患者这种表里合病、寒热错杂、虚实夹杂而偏于虚的状态。
二诊
时间
2019年5月30日微信随诊
服药后症状
发热已退，仍有咳嗽咯痰，平卧及睡醒咳多，咳甚气促。
其他症状
肛周生疮好转。食则汗出，易盗汗，汗后不凉。鼻塞、涕黏、口干口黏、鼻子干燥。大便日3-4次，小便一日11次，夜尿2次，颜色淡黄。偶有刷牙流血。
查体
脉细，舌淡红嫩 苔薄润水滑，下睑苍白，腹满，下肢肌肤轻度甲错，手足温，额温，目下卧蚕。
基础病机分析
表束-咳嗽气促
中风-食则出汗，易盗汗
伤营-智能发育障碍
太阴伤血-刷牙流血
血少-下睑苍白
里虚-大便日3-4行，脉细，舌嫩
水饮-咳嗽有痰，夜尿2行，鼻涕，目下卧蚕
阳明里结-腹满
外热-手温额温
外燥轻证-下肢肌肤甲错
六病辨证
厥阴中风（类厥阴）
处方
奔豚汤（半量）
原方：甘草二两（炙）川芎二两 当归二两 芍药二两 桂枝三两 葛根五两 半夏四合（洗）黄芩二两 生姜四两
一诊用小前胡汤解决患者表的所急所苦，二诊患者里的症状凸显，太阴层面里虚水饮，水血失调，阳明层面结热攻冲，用包含阴旦法（黄芩汤）与小半夏汤方干的奔豚汤。
三诊
时间
2019年6月11日随访
患者无发热，偶咳，少痰。已出院。
出院情况
肛周生疮已愈。食热则汗出，易盗汗。无鼻塞流涕、无口干口黏鼻子干燥。大便日3-4次，小便一日10次，夜尿1-2次，颜色淡黄。偶有刷牙流血。
出院体征：查体不配合，胸片提示肺炎病灶吸收。
小结
经方辨证体系对于疾病的认识是司外揣内的，根据病人的证候群，判断病人的病势，在选择相应的药势去对应，虽然不直接治疗疾病，但症状自然会消失。
整理：许家俊
编辑：颜国进