经方治疗类风湿的思路！

姚荷生研究室

类风湿关节炎的经方辨治思路如何？

类风湿性关节炎属于中医学“痹病”范畴，中医“痹病”的范围较广，包含西医的多种疾病，古代中医典籍虽然没有明确指出类风湿性关节炎的病名，但有与类风湿性关节炎临床表现相近的病名记载。如“历节病”、“顽痹”、“白虎病”、“白虎历节”、“鹤膝风”、“尪痹”、等。现代中医将类风湿关节炎称为尪痹。中医认为其病的发生乃肾中阴阳亏虚，风寒湿邪三气，乘虚深入筋骨，痹阻经络，流注关节，血气不行，关节闭涩，筋骨失养，渐致关节疼痛，屈伸不利，活动障碍，僵直弯曲，骨质疏松，筋缩肉卷，甚则“脊以代头，尻以代踵”。肾虚是本病的根本内因。客邪入络，与瘀血交结是本病的基本病机。关节疼痛、僵硬、肢体变形是主要的临床特征。经方辨治类风湿关节炎的思路主要有：

（1）审病因，以分风寒湿热，

尪痹的发病以外感六淫为致病的外在条件，因其感受风、寒、湿、热诸邪所致，故临证时首先要辨明致病病因，以指导临床治疗。一般因感寒而发生的尪痹，大多起病卒急，病程较短，疼痛明显，痛无歇止。可表现为关节僵硬冷痛、畏寒，得温则减，转侧不便，并有发热畏寒，肢体酸软，舌淡苔白，脉浮紧或弦紧，并可伴有不同程度的功能障碍以及相应外邪感染的相兼症状。因于风热而发生的尪痹则关节急痛，僵硬，或红肿胀痛,关节变形。或发热而渴，咽喉红肿，溲赤便秘，舌淡苔薄黄，脉浮数或洪数；因感风湿者，身体关节重痛发麻，牵连肌肉，阴雨天加重，并有发热恶风，自汗身重，舌淡苔白，脉浮弦而缓；因于寒湿者，身体关节冷痛沉重，如带重物，遇寒愈剧，得热较舒，口不渴，小便不利，大便溏，舌淡苔白或腻，脉沉或沉紧；因于湿热者，身体关节灼热疼痛，痛处喜凉恶热，烦热，自汗，口渴，小便赤涩，大便秘结，舌苔黄腻，濡数或滑。

（2）辨体质，以明寒热阴阳:

风寒湿热之邪侵袭人体后，因病邪性质，素体偏盛的不同，临床表现又有寒热不同证候。其寒热的转化，一般与人的禀赋素质有关，因人体禀赋素质之不同，故阴阳有偏盛偏衰的差异。风寒湿热之邪则随体质阴阳转化，而见风寒湿与风湿热之别。正如《素问·痹论》所言：“痹……或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴故为痹热”。

素体肾阳气不足，阴气偏胜，寒自内生，卫阳虚弱而易感受风寒湿邪，多从阴化寒而为风寒湿痹。可见关节酸痛，活动不利，不红不热为其特点，初起也有发热、恶寒等症。素体肾阴亏虚，阳气偏盛，内有郁热，此易感受热邪，或感受风寒湿邪郁久，因阴虚之体质，易从阳化热，而成风湿热痹，关节红、肿、热、痛为其主证，虽发热，但怕冷轻，若为风寒湿邪郁久化热者，可不发热或发热轻，不怕冷。

（3）探虚实，以定邪正盛衰:

大抵感受外邪所致者，其证多属表，属实，发病急骤，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热不同，选择温阳散湿或清热利湿。新病卒痛，多为感受外邪所致，多为实证；久病痛剧，多由病邪乘虚侵袭经络，留滞于内，交阻于骨骼经络，使气血不得营运而发生疼痛所致，多为虚中夹实证；壮年外感多实；老年禀弱多虚；疼痛拒按者多实；疼痛喜按者多虚；痛无休止者多属实证；时痛时止者，多属虚证。

（4）析病机，肾虚贯穿始终

就尪痹而言，其发病之正气不足主要是肾中阴阳不足。一方面，肾中阴阳不足，抵御外邪之能力减弱，外邪易侵袭机体而发病；另一方面，肾主骨，肝主筋，筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾阳的温煦。肝为“罢极之本”，肾为“作强之官”，肾虚水不涵木，精血不足，筋骨失养，外邪痹阻不已，可致“筋缩”、“挛节”骨质疏松而关节肢体变形，患者“几成废人”，尪痹成矣。故肾虚是尪痹发病的重要内因。尪痹发病后，又可因肾中阴阳亏虚，外邪与缓滞之营血相互交结，筋骨失养，则关节肿大疼痛，甚则畸形，肢体尪羸。在尪痹的发展过程中，正因为“虚”、“邪”、“瘀”互结，导致客邪入络，血脉痹阻，形成了恶性循环，使得尪痹表现出错综复杂的病机。因此，在治疗中抓住尪痹“由虚转实，虚实夹杂，本虚标实”的病机特点，从“肾”论治，才能打破这种恶性循环，否则在治疗过程中不顾及“肾虚”为发病为本，“肾虚”贯穿疾病发展变化的始终，一味攻邪，只会使肾虚愈加严重，而犯虚虚之戒。尪痹必向纵深发展，而致缠绵难愈，变证丛生。

（5）察脏腑，六经辨治尪痹

六经病位在一定程度上反映着疾病的轻重和病势的进退，如在三阳经相对较轻浅，在三阴者病深且重，在经络者轻。在脏者重于在腑，在经者重于在络。因此，详察病位之所在，分清尪痹在经在络、在气在血是尪痹辨治过程中一个重要环节，可以为临床准确辨证用药提供依据。病在气分者，其痛多为胀痛，痛势时作时止，痛无定处，关节局部无异常，多昼重夜轻。病在血分者，其痛多为刺痛，痛势绵绵不绝，关节肿胀变形，痛无休止，多昼轻夜重。类风湿性关节炎的早期急性发作多从太阳论治。表现多为局部疼痛，遇热则减，遇冷加重，局部关节肿胀，以手关节为主，或伴有形寒肢冷，小便清长，大便薄稀，舌质淡苔腻，脉弦滑，治宜温经散寒，祛湿止痛。方多用桂枝附子汤或麻黄汤加减，配用威灵仙、细辛、羌活、姜黄等。如外感风寒湿邪，表阳不足，症见关节剧烈疼痛不能活动，动辄痛甚，阴雨天加重者治宜祛风除湿，温补表阳。用桂枝附子汤。若其人大便硬，小便自利者，用去桂加白术汤，散寒燥湿。如骨节庝烦，掣痛不得屈伸，汗出恶风，不欲去衣被，短气，小便不利，身微肿者是风湿相搏，病在表，表里阳虚。用甘草附子汤温阳散寒，除湿止痛。临床以关节热痛明显，多伴有心烦口渴，小便灼热，大便干结等症。多属阳明病治宜清热通络，方多用白虎汤加味，病在太阳少阳者可用柴胡桂枝汤，病在太阴多用温养脾阳，强壮筋骨法，用附子理中汤治疗，病在少阴者可用附子汤加味治疗,病在厥阴者可用当归四逆汤加味治疗。何奇宽治疗彭某,女,52岁,腰腿麻痛,手指晨僵,不能入睡月余,舌嫩苔腻滑,脉沉细数.西医诊断为类风湿性关节炎.中医辨证属寒凝血瘀,正气内虚,治以温经散寒,活血通痹.方用当归四逆汤加味.服药7剂症减,用此方前后调理年余,诸症均除.(何奇宽.活血化瘀临床运用举隅.新中医.2006.687由此可见，类风湿性关节炎的六经演化过程与现代医学的病理演变是相符的。一般来说，类风湿性关节炎的太阳、阳明证多属急性发作期，太阴证既有急性期又有慢性期和间歇期，少阳证、少阴证和厥阴证多为慢性期。

（6）定治法，权衡标本缓急

尪痹持续或剧烈的疼痛，不但使患者行动不便，而且在精神上、心理上遭受折磨，并有致残，使之丧失劳动力的危险。因此，对尪痹的治疗，尤其是对于急性发作期的治疗，重在采取积极有效的方法，力求迅速缓解疼痛症状。而止痛，也要辨证论治才能止痛。辨证论治指能够把握尪痹本质，即抓住主要矛盾进行治疗。由于尪痹病程长，多种病理产物纠结，临床寒热虚实交杂在一起，所以要确定是何种性质的尪痹并不容易，尤其是当证候复杂、主次难辨之时，更需结合病史、临床证候，用四诊的手段，从分析因果关系出发，确定主证，权衡病情的轻重变化，急则治标，是指止痛是治疗尪痹根本任务，也是基本法则之一。所谓“痛止则证安”，旨在尽快减轻病人的痛苦，为“审因论治”争取更多的时间。在辨证的基础上可酌加虫类药以搜风定痛。治疗类风湿性关节炎都应坚持补肾气之法，毕竟类风湿性关节炎多由脾肾亏虚、浊毒内生所致。另外在慢性类风湿性关节炎急性发作期，除对症治疗外，也需酌情扶正，这也是仲师扶正祛邪思想之体现。