治疗冷症与痛症的当归四逆汤（下）

上一期的节目讲了当归四逆汤的临床药理。今天讲一下当归四逆汤的临床应用。

来回顾一下。当归四逆汤主要用于治疗受寒引起血管痉挛，从而导致血液循环障碍引起的疾病。

有经验的中医善于抓住主证。在临床上，患者会有很多症状，是一系列的症候群，这些症候群我们统称为证，辨证论治就是辨别这类症候群，有经验的中医这个时候就要从众多的症状中，确定是哪个证，或者哪个病，然后决定治法，选定处方。

证有主证和兼证。就是主要矛盾和次要矛盾。主证，就是临床上遇到的所有症候群中归于主要矛盾方面的症状。

比如桂枝汤证，它的主证是恶风发热自汗出，其中以自汗为辨证关键。而头痛则是兼证，只要主证在，就可以使用桂枝汤，不管头痛恶寒与否。

那么当归四逆汤的主证是什么？其实非常明确，就是手脚发凉。这种手脚发凉往往不是一时的，属于慢性病。

比如四逆汤证也会有手脚发凉这症状，但区别是四逆汤证往往是急症，病人之前手脚不凉，发病才伴有手脚发凉的症状。

两者的区别上期节目也讲了，四逆汤证的手脚发凉是心脏功能出现衰竭造成的；当归四逆汤的手脚发凉是受寒导致的四肢血液运行障碍导致的。

之前看一位名气很大的老师的文章，他说四逆散证是指尖冷；当归四逆汤证是手腕以下冷；四逆汤是手肘以下冷。

这个说法很讨人喜欢，总结的太到位了，一语中的！这其实是糊弄外行人的说法，放到临床上完全是不成立的。

除了手脚发凉这个主证之外，还有这些兼证：

一、身体的各种慢性疾病，会随着天气转凉而加重。这一点其实包括很多。比如平时不头痛，天气转凉就头痛发作；平时皮肤好好的，天气转凉或者过冬的时候，就起荨麻疹；

二、会有下腹部的疼痛，有时候还伴有腰痛、背痛、头痛、四肢痛，这种痛是阵发性的，那种抽筋儿痛、刺痛，属于现代医学上的神经性疼痛。

三、会伴有麻木感和感觉上的异常，比如局部的皮肤对痛感迟钝。

那么一个典型的当归四逆汤形象就是：患者手脚发凉，四肢会经常性感觉到麻木，或者是有下腹部、肩膀、腰背、腿脚疼痛，并且遇寒加重。

换句话说，如果同时具备发凉、疼痛、麻木这三点要素，基本上就是当归四逆汤证了。

今天主要讲一下当归四逆汤治疗疑难杂症的经验。

雷诺氏病。或者叫雷诺现象更正准确一些。这个病的典型症状是当寒冷刺激或情绪激动及精神紧张时，手指皮肤出现苍白和发绀，手指末梢有麻木、发凉和刺痛，手脚暖和过来之后，皮肤颜色变潮红，然后颜色恢复正常，症状也随之消失。

雷诺现象既可以是一个单独的疾病，也可以是其他疾病引起的一个症状。比如硬皮病、血栓闭塞性脉管炎、类风湿关节炎、甲状腺功能低下都有可能出现雷诺现象。

那么这些疾病早期都是以血管痉挛为主，诱发的因素很多，但是通过临床接触来看，寒凉刺激是首要因素。

这里讲一个之前的案例。患者女，39岁。这个患者从冬天开始经常性的手脚麻木，而且受冷刺激后，反复的手脚麻木疼痛，手指皮肤苍白，青紫或潮红，因为当时是冬天，就没有引起足够重视。

以后病情逐渐加重，逐渐发展成全身关节疼痛，四肢的皮肤肿胀发紧，继而发硬，手指屈伸受限。

就诊的时候，患者四肢皮肤肿胀并伴有色素沉着，手指脚趾远端皮肤呈褐色硬化、局部温度低，经检查确诊为系统性硬皮病。这一例硬皮病就有明显的雷诺现象。

对于这种早期以血管痉挛为主的硬皮病，临床上常用的两个方剂是黄芪桂枝五物汤，这个方剂之前专门讲过，另一个就是当归四逆汤。这两个方剂在本质上是非常接近的。黄芪桂枝五物汤是桂枝汤去甘草加黄芪，当归四逆汤是桂枝汤加当归、木通、细辛。

那么治疗雷诺现象，个人经验是首选黄芪桂枝五物汤，如果黄芪桂枝五物汤不起效，再跟当归四逆汤合用。

当然这是比较综合的来讲。黄芪桂枝五物汤更偏向以感觉异常为主的患者，比如肢体麻木，感觉迟钝；当归四逆汤更偏向痛感强烈和四肢发凉的患者。但是每个患者的病情又不是完全一样，所以要结合每一位患者的实际情况来处方用药。

第二个疾病就是血栓闭塞性脉管炎。这个病主要发生在下肢，诱因主要有两点，寒凉刺激和吸烟。

下肢小动脉血管痉造成血管堵塞，导致局部缺血。临床上有一半左右的患者，会伴有刚才讲的雷诺现象。

早期的主要症状就是下肢皮肤发白、发紫、脚趾麻木发凉，小腿肌肉疼、水肿、间歇性的瘸腿。

这个病早期容易治疗，但是由于症状并不十分明显，容易误诊和拖延导致病情加重，后期很难治。前几年有个安徽的小伙子就得了这个病，没钱治，最后自己把双脚锯了。

这里提醒一下，如果经常抽烟和长期在寒凉环境下工作的青壮年，一旦有单侧脚趾发凉、麻木、皮肤颜色不正常，就要第一时间去医院排查是不是脉管炎。

早期脉管炎是畏寒肢冷、遇冷加重为主的虚寒型，那么就可以用当归四逆汤来治疗，并且有很大希望能治愈。到了后期组织坏死之后，患者肢体灼痛、流脓溃烂以热毒蕴结型为主，这种情况就很难治疗。

第三是冻疮，关于冻疮的病机上一期已经讲过了，今天主要讲怎么治疗。个人习惯是用当归四逆加吴茱萸生姜汤，因为反复发作的冻疮一般都是有内寒的。

这里就牵扯一个药量的问题，有的时候开出方子去，患者拿着方子去药房抓药，结果药剂师不给药，这个方剂细辛量太大，吴茱萸有毒、量也太大，那么患者也会心里犯嘀咕，觉得你是不是开错了，你也很难去解释，因为药典就是规定不能超过这个量。

所以只能退而求其次，用大剂量的当归四逆汤外洗，也是有一定疗效的，而且对有些冻疮患者效果特别好，两三天就能见效。

再来总结一下，当归四逆汤可以归纳为三点：发凉、麻木、疼痛，只要同时具备这三点，就可以考虑用当归四逆汤了。临床上很多患者这三点都不是很突出，但是症状会遇冷加重，天气暖和不发作、天气凉了就发作，这个时候首先也要考虑是不是当归四逆汤证。

这里咱们来看三个具体的医案，大家应该基本就能掌握了。

一、胃脘痛。男42岁 上腹部隐痛已有一年，近一个月以来，胃发凉，隐痛加重，口淡乏味，口水清冷，手足凉且麻，夜间加重，情绪急躁，大便溏稀，面色苍白，眼泡轻度浮肿，舌质淡苔白滑，脉象沉细而弦。诊为血虚寒凝，胃虚停饮。

拟以当归四逆汤合小半夏加茯苓汤加减。处方：当归12克桂枝12克 白芍12克 细辛10克 鸡血藤20克 炙甘草10克 吴茱萸10克 干姜12克 茯苓10克 苍术10克水煎服。仅服三剂，胃痛减半，继服半个月，诸症消失，观察一年，没有发作。

这个患者，以胃部发凉、疼痛为主，而且同时具备了发凉、麻木、疼痛这三点，那么有经验的中医就能迅速确定这是当归四逆汤证了，再根据口泛清水、舌苔白滑加利水的苍术、茯苓，就是一个很全面的方剂了。

二、荨麻疹。女21岁 半年来，一到阴天，面部和四肢出现米粒状大小红色丘疹，搔痒难忍。曾在医院诊为荨麻疹，服苯海拉明、扑尔敏、氯雷他定等抗过敏药后才好转，停药后每遇风寒即复发。来诊时正值发作，头面四肢多处有形态不一的淡红色丘疹。

恶风寒，面色苍白，舌淡苔白，月经周期正常但量少色淡，一两天即净。手足发凉。诊为血虚寒凝，营卫不和之证。方用当归四逆汤加减。处方：当归12克 桂枝12克 白芍12克 细辛6克 炙甘草6克 生姜12克 桃仁12克 荆芥10克蝉蜕6克 水煎服。三剂后，瘙痒大减，又十剂，诸症消失。这个患者除了手足发凉之外，并没有明显的麻木、疼痛，但是症状会遇冷加重，因此也是当归四逆汤证。

三、巅顶头痛。 女 47岁 患者头部畏寒巅顶疼痛已3年，服中药川芎茶调散等祛风散寒药多剂无效，头痛剧烈时急服止痛片可以暂时止痛，但不久即失效而且痛感更加强烈。

自诉：头顶痛怕冷畏风，即使夏季天气炎热，患者仍需要戴着棉帽，手脚经常不温，更不敢触及冷水，每个月头顶疼痛2～3次，饮食少思，精神萎靡。舌质淡，面色萎黄，处方为当归四逆汤加制附子、川芎。

当归12克 桂枝12克 白芍12克 细辛 6克 鸡血藤20克 炙甘草6克 制附子10克 川芎10克 大枣10枚

服上方十剂后，头痛大减，四肢转暖，不戴帽子头部也不畏风怕冷了，精神食欲变好，脉舌同前，仍照上方服三十剂，病即全愈。

这个患者主要症状是头痛，同时又有明显的怕冷、手脚发凉的症状。那么这种头痛就是属于受寒导致的血管痉挛性头痛。

那么这三个医案，实际上都存在肢体末稍血管功能失调和循环障碍，简单来说就是受寒导致的血管痉挛，引起局部的供血不足和水肿现象。用当归四逆汤扩张血管、改善血流量，使血管功能恢复正常，从而达到治愈的目的。

关于什么时候用当归四逆汤，什么时候用当归四逆加吴茱萸生姜汤，其实并没有一定之规。如果严格的来区分的话，当归四逆汤往往是以四肢病变为主，如果除了有四肢的病变之外，还有腹部的疼痛、恶心、干呕、头痛这些症状，就可以考虑当归四逆加吴茱萸生姜汤。

关于当归四逆汤，暂时先讲到这里。