【疑难攻坚】白雪纷飞的季节已经过去……

这个患者是由唐山弟子王大伟医生接诊，由于病情比较严重，遂亲自带患者到山东请教许师，在师徒合力之下，帮患者攻克皮肤顽疾。

初诊医案

周某，女，43岁

时间

2019年4月10日由许家栋医生接诊

主诉

银屑病15年余

刻下

不怕风冷，身热，汗出正常，无食汗盗汗，汗后不怕风吹，周身乏力，无心慌胸闷，眠一般，梦多，四肢躯干头面皮肤干燥脱屑，红赤肿痛。

口干苦，饮可，饮凉白开，纳差，腹部不凉，服药后大便日3-4行，偏稀，夜尿3-4次，无灼热；

月经周期30天，经期4-5天，量可，色可，无血块，经期小腹不凉，白带量正常，无异味。

查体

脉浮弦，舌紫红质嫩舌质厚苔黄白厚腻中剥苔，下睑暗红，腹满，下肢袜痕血络，手指微冷。

问题1：如果是自己面对患者？利用“三观”你会如何处方？

2019年5-8月期间，由王大伟医生接诊，患者先后服用茵陈柴胡汤，千金百痛壮热汤，前胡升麻地黄汤，皮肤近愈，然至9月份轻微反复，皮损偏于干燥。

二诊医案

时间

2019年9月16日由许家栋医生接诊

服药后反馈

皮疹范围减少，加重一月余，近日感冒已痊愈。

刻下

后背，前胸，上肢，头部痒甚，洗澡时痒感加重，夜间痒甚。双腿少量皮疹。

不怕风，四肢关节怕冷，稍怕热，活动后汗出稍多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。

无喷嚏鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无咽痛，无咽部异物感，偶有睡眠差时头晕头胀稍痛，无耳鸣耳聋听力下降，无心慌有气短，无胸闷胸疼，指尖发麻手足心热，有指关节肿痛，颈肩不适，足跟怕冷偶尔疼痛。

口不干不苦，饮水可以，喜饮冷，饮冷无不适，刷牙易出血，食欲食量正常，无反酸烧心嗳气打嗝，无恶心呕吐，时有腹胀隐痛，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1次，不干不稀，排不尽感，排解不顺畅，小便色不黄，质浑浊，不灼热，尿频尿急，偶漏尿，排尿顺畅，夜尿2-3次。

眠可，梦多不易醒。记忆力尚可。

白带颜色正常，无异味。lmp8.18*7天，量不多不少，色鲜暗红，无血块，经期小腹不疼不凉、腰不酸不疼不凉、经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。

查体

脉浮缓，舌紫红质嫩厚，苔白腻中剥苔有裂痕，右下睑淡白边红，左下睑红鲜，腹满膨隆，下肢中度袜痕，轻度血络，轻度皮藓脱屑，色素沉着，手潮微凉。

三诊医案

时间

2019年11月08日由许家栋医生接诊

服药后反馈

皮损消退，已无红肿热痛，脱屑明显改善。

刻下

不怕风，双肩、膝盖怕冷，手指麻不凉，汗出正常，无食汗盗汗，无心慌胸闷，眠可，梦多；

口酸，饮可，纳可，偶有烧心，小腹时疼，不凉，

大便2-3天1行，排不尽感，偏稀，尿频急，憋尿久则尿热，

经期时提前时推后1周，经期7-8天，量可，色可，无血块，经期小肚子偶有发凉，腰偶尔疼。

查体

脉浮细弦，舌紫红嫩 舌质厚 苔白腻水滑 中有剥苔，下睑淡白边红，腹满，下肢袜痕、血络，手温有汗.

四诊医案

时间

2020年3月7日由许家栋医生接诊

反馈

皮损不断改善，身已愈，头部少量皮癣。

刻下

皮损基本消失、，头上皮损瘙痒、微红，色淡，怕冷，手脚不凉不麻，自觉手心灼热，汗出正常，无食汗盗汗，无心慌胸闷，眠可，口不干不苦，饮可，纳可，偶尔腹胀，大便日1行，成型（之前大便1-2天时干时不成型），小便尿频，夜尿3，白带多、有血丝，外阴瘙痒减轻，月经周期20天，经行7天，量可，一开始色黑后鲜红，无块，腹不凉，无痛经，经期腹痛腰痛。

查体

脉弦滑，舌紫红嫩苔黄腻花剥苔，淡白边红，腹满，甲错，袜痕。

问题2：治疗过程中，患者出现怕冷，是为什么？

五诊医案

时间

2020年4月29日由许家栋医生接诊

刻下

皮损基本消失，头上皮损瘙痒、微红，色淡，偶头部躯干瘙痒，近两天眼睛微肿，面部轻微红痒。脚臀部身体关节怕冷，偶手麻，自觉手心灼热。

汗可，心可，眠可，最近咽喉异物感，少量咳痰，口不干不苦，饮可，纳可，时腹胀，大便一天2次，偶稀，已无便干，尿频，压力性尿失禁，夜尿3行，无灼热。

白带多，黄色粘稠，无异味、血丝已无，外阴瘙痒减轻，月经周期20，经行7天，量可，一开始色黑后鲜红，无块，腹可，经期腹痛腰痛。

查体

手稍凉手潮（既往手温35.6）脉弦滑，舌紫红嫩苔黄腻花剥苔，淡白边红，腹满，甲错，血络，中袜痕。

问题3：患者皮肤已痊愈，收尾时该注意些什么？

整理：许家俊

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