苓桂术甘汤医案与心法
一、医案六则
案一：黄某，男，30岁
主诉近5年双手颤抖，呼吸困难，情绪急噪，逐渐加重，食饮及二便正常，形色无异，运动时体力不足，舌偏胖大有齿痕，苔白腻偏厚，双脉弦而偏数。问及有嗜茶史，常剧烈运动后大量饮水史。脉证合参，以主证“身为振振摇”，辨为胃中停饮，予苓桂术甘汤原方1/2剂量，3剂。服后诸证大减，心情舒畅，家人说多年没见他心情这么好。再予前方15剂，基本痊愈。
案二：谭某，女，60岁
主诉呼吸急促，牌友反应她打牌时喘气如牛。余无不适，舌脉未诊。以主证“心下逆满，气上冲胸”，辨为水饮停胃，予苓桂术甘汤原方1/2剂量，3剂痊愈。
案三：蔡某，男，7岁
外感发热，头晕，反胃，脉弦细，予葛根柴胡汤，仍低热不解，头晕、纳差、反胃、脘胀、胸闷、神疲，细问得知，躺下时头晕减轻，起坐则加重，以主证“起则头眩”，辨为表邪兼胃中停饮，予苓桂术甘汤原方1/3剂量，2剂。服后热退，诸证大减，再服2剂而安。此儿广东人，自小多食粥汤，为水饮体质，故有此证，嘱其戒粥汤。《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤，亦治此证。
案四：谢某，男，45岁
参加同学聚会后，纳差，便溏，消瘦，精神不佳，一周余。舌胖淡有齿痕，苔腻厚，脉弦偏细，详询病因，在同学聚会时饮了较多冰冻啤酒。这是《金匮要略》痰饮病篇所说的“其人素盛今瘦”，为痰饮停胃，影响了食饮的消化吸收，予苓桂术甘汤原方1/2剂量，加生半夏15克，3剂，服后食纳增，余证减轻。继续服6剂，基本痊愈。
案五：刘某，女，28岁
主诉因弥漫性肾结石，两次手术，第二次术后，伤口久久不愈合，且感染，面色暗，寐差，手足温，尿少而黄，脉细弦。细问其常年嗜食水果，量多。伤口不愈，乃气血不足引起，气血不足又因于水饮停胃，阻碍水液吸收所致。即直予苓桂术甘汤原方1/2剂量，6剂，嘱其少食水果、冰饮。服药后，感觉神清气爽，睡眠深沉，尿量大增，伤口随即愈合。又服6剂，便未再来，但介绍多位同事朋友来求医。此患者由常年嗜食水果，造成水饮病，水液难以吸收，身体津血亏乏，尿少而浓，故患上弥漫性肾结石。
案六：某病儿，男，2岁
病儿吐泻2天，无哭闹，纳差，舌淡胖，脉弦。予苓桂术甘汤原方1/4剂量，3剂，痊愈。
二、使用心法
苓桂术甘汤主治水饮停于胃中，造成水液吸收障碍，引起身体津血不足的病症。嗜食水果、冰饮、粥汤、牛奶豆浆、啤酒、茶饮者，多患此证。临床辨别此证，除了抓住主证外，还要详细询问其饮食习惯、饮食史。
其临床主证为：
1、胃胀或心下悸动：多主诉为呼吸困难、呼吸短促、心下（胃部）悸动、心慌、心跳快。胃胀大后，限制肺的呼吸运动，这是呼吸短促、困难的主因，胃迫及腹主动脉，则心下悸动（随心搏产生的跳动感）。心慌、心跳快，则是津血不足的指征；
2、起则头眩，身为振振摇：主诉为头晕、昏眩，手足颤抖，手无力或持物不稳；
3、舌胖有齿痕，脉弦：这是一切水饮病证的常见舌脉，临床还须细辨其病位病性，才能确定是否属于苓桂术甘汤证。
4、小儿乳、食混合喂养，最容易造成水饮病，其表现往往为腹泻，兼有呕吐，如果没有小便不利的症状，多为水饮停胃造成。小儿长牙后，宜早断奶（包括牛奶），混合喂养时，须乳、食分离（喂牛奶与喂辅食，间隔2小时以上），最忌粥、汤泡饭、豆浆、水果、饮料。问诊见到犯此忌，多可判定有水饮内停的病症。
三、水饮病六方的临床鉴别
1、苓桂术甘汤：为阳证，病位在胃，影响及津血，最常见，也是较轻浅的水饮疾病，症状多表现在胃部，兼及脾不运化的症状（溏泻，见案六），以及津血偏虚的表现，也常常伴消化不良的纳差（如案四），通常没有手足逆冷的症状，一般不渴，不欲饮。暴饮者多患此证，尤以嗜冰饮、茶、汤者为多见。
2、五苓散：为阳证，病位在肾与膀胱，由下焦不通，导致上焦停饮，临床从两个症状鉴别：一是渴，欲饮而不能饮，饮水、或食粥、奶等多水食物则吐，吃饭却不吐，《伤寒论》称之“水逆”，这是五苓散主证，见之即可用此方；二是小便不利，小便少而黄。案五患者，虽有小便短少表现，却无水逆症状（渴不欲饮），故判定小便短少非下焦不利，而是津血虚少所致。又无“厥而心下悸”症状，判定非茯苓甘草汤的阴证。
3、猪苓汤：为阳证，病位与五苓散相似，但属下焦（膀胱）的水热互结，以小便淋漓、涩痛为主证，通常无水逆表现。临床不见小便淋漓、涩痛者，多非此证。
4、茯苓甘草汤：为阴证，是苓桂术甘汤证的进一步演变、加重的病症，水饮积蓄由胃向下蔓延，津血亏乏严重，以致手足逆冷，病陷少阴。临床主证是“厥而心下悸”，即手足冷，同时无缘无故地心慌、心跳、心动悸，皆为津血严重不足的表现，已经影响到心血的正常循环（心功能受影响）。这一体质的病人，在剧烈运动、强烈刺激、惊吓、暴饮暴食等诱因下，极容易发生心源性猝死，尤应及时治疗，并避免以上刺激心跳加速的猝死诱因。
5、真武汤：此证的水饮，遍及全身，故既有消化道水饮的症状，也有全身症状，是阳气不足，导致水液代谢不畅的疾病，属阴证。其肢体颤抖“身瞤动，振振欲擗地”，是肌肉无故抽搐，足软无力，站立不稳（瞤读“顺”，指肌肉抽搐；擗读“匹”，指用手撑地），显然比苓桂术甘汤的“身为振振摇”更严重，后者多表现在上肢，前者为下肢无力、颤抖。“心下悸、头眩”则是水饮造成津血不足。伴有消化道水饮症状者，实为内有寒湿（见伤寒论316条），可与苓桂术甘汤合用，李可先生常合用此二方，加金钱草120克，治疗肾结石，很有效。可见肾结石一病，单纯通利小便的方法，恐不合理，须调畅水液的整体代谢，方为根本。（见案五）
6、附子汤：为阴证，虽有水饮，但阴血不足是其主要矛盾，其“身体痛，骨节痛”是内有寒湿的外证（见湿病提纲条文，即《伤寒论》痉湿暍篇“湿家之为病，一身尽疼......口燥烦也”），其“手足寒，其背恶寒”是气血、津液十分亏少的指征。故用人参，去生姜，大补气血。其身体疼痛，既是寒湿痹阻气血的表现，也是气血亏少、筋脉不得濡养的表现。气血之亏少，正气亦无力运化寒湿以解。附子汤温阳（用附子）、运化寒湿（用茯苓、白术）、大补气血及阴血（用人参、芍药），多管齐下，合而解之。临床视病情，多可与真武汤合方使用。
痰湿水饮病的诊断治疗，散在于《伤寒论》与《金匮要略》诸条文和章节中，我们学习的时候，要先熟读两本书，把相关条文一起联系起来斟酌分析，才能把握其中精义，不致在临床中困惑。愿学习中医的朋友，多在经典原文上下工夫。
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