【临床实践】最突出的症状不一定直接对应最核心的病机

林某某,女,48岁

2017年12月 就诊

—   主诉   —

咳嗽咯痰伴双目视力下降4月

—   现病史   —

患者4月余前外感后出现咳嗽、咯痰,痰黄浓稠。流泪较多,流泪时伴有目刺痛、灼热感,双目视力下降。

—   刻下   —

怕冷,汗少,颈部酸痛,肌肉紧张,双下肢酸软,沉重感。右侧腰痛,双膝怕冷。平时头发较油腻。口不干,饮不多,饮温,腹部怕冷,多食腹胀,时有嗳气,胃纳佳。大便干结,日一行,需使用开塞露方可解出。小便急,憋不住感,夜尿1行,小便偏黄。月经量偏少,4日干净,准时,有血块,经色黯。难入睡,平时心烦。

—   查体   —

寸脉弱,关沉滑。舌淡紫嫩苔根白腻。下睑淡红有少量血丝,巩膜见红色血丝。腹部微满。下肢甲错(+)、按肿(+)。手背微凉。

右下眼睑

左下眼睑

舌淡紫嫩苔根白腻

下肢甲错、按肿

—   治疗经过   —

先后处方芪芍桂芩小豆汤、小柴胡汤,服药后患者反馈睡眠、怕冷、肌肉酸痛有所改善,但主诉的两个症状:视力下降伴眼部不适,咳嗽咯痰症状没有好转。2周后再来求诊。

思考🤔

初诊两次的处方为啥无效?

芪芍桂芩小豆汤、小柴胡汤都是类厥阴中风的方子,表里同病而以表为所及所苦,虽然这个患者有表证,但症状和病机的所及所苦都在里为主,所以上述两方相对于这个患者来说,照顾里不足,“操心”表证过多了。

芪芍桂芩小豆汤证是太阴中风发展而来,太阴阳明夹杂,偏于类厥阴;小柴胡汤证则着重在胃虚,通过补益胃气,稳固中焦而去疏散表邪。

回看患者的病机,应该是以阳明的水热上冲为主,所以适合的方子是清阳明为主,而兼顾太阴和表证。所以上两方用后,症状不能改善,也在情理之中。

重整的处方思路

患者津血亏虚的一面也比较突出,若采用苦寒的治法只能取一时之效。苦寒伤及津液后,体质虚弱了会令疾病更缠绵不愈,反复发作。  

酸寒法,属于阳明法中的厥阴法,虽然此时以里热为主,但患者肢体怕冷酸软、易疲倦、月经量少、下睑淡红有血丝,是不是兼有虚的、寒的、表的病机?

所以需要用到淡豆豉这个酸温的药去温运中焦

—  组方   —

栀子黄芩芍药豉汤X6

—  组成   —

栀子 18  黄芩 18  芍药 18  淡豆豉 48

反馈

服药3剂,患者反馈痰量明显减少,眼部的眼泪热灼刺激感消失。

复盘

辨病机的所急所苦

水火者,阴阳之征兆也,人体阴阳的失和会引起气血的失调,形成病理的水证、火证、气证、血证。

此案患者症状繁多,若仅看到表上卫气不能温煦的症状(如怕冷、膝冷、颈酸腰痛、下肢酸软沉重等)和下焦的水饮(如小便憋不住、尿急、夜尿等),将症状的所急所苦当成病机的所急所苦,则四证偏向水证,处方则偏向太阴或少阳。

而仔细分析,患者病机的所急所苦实为火证,因火热攻冲耗伤表位上焦的津血,导致目干涩疼痛;火热夹杂下焦的浊水浊气上逆,导致咳嗽缠绵,痰黄浓稠。而火热伤津血,不仅影响津血濡养的一面,也影响其温煦的一面,会导致怕冷和表位不和。因此三诊校准方向在火证,方获良效。

编辑:刘婉婷

(0)

相关推荐