【临床实践】最突出的症状不一定直接对应最核心的病机

林某某，女，48岁

2017年12月 就诊

—   主诉   —

咳嗽咯痰伴双目视力下降4月

—   现病史   —

患者4月余前外感后出现咳嗽、咯痰，痰黄浓稠。流泪较多，流泪时伴有目刺痛、灼热感，双目视力下降。

—   刻下   —

怕冷，汗少，颈部酸痛，肌肉紧张，双下肢酸软，沉重感。右侧腰痛，双膝怕冷。平时头发较油腻。口不干，饮不多，饮温，腹部怕冷，多食腹胀，时有嗳气，胃纳佳。大便干结，日一行，需使用开塞露方可解出。小便急，憋不住感，夜尿1行，小便偏黄。月经量偏少，4日干净，准时，有血块，经色黯。难入睡，平时心烦。

—   查体   —

寸脉弱，关沉滑。舌淡紫嫩苔根白腻。下睑淡红有少量血丝，巩膜见红色血丝。腹部微满。下肢甲错（+）、按肿（+）。手背微凉。

右下眼睑

左下眼睑

舌

舌淡紫嫩苔根白腻

面

下肢甲错、按肿

—   治疗经过   —

先后处方芪芍桂芩小豆汤、小柴胡汤，服药后患者反馈睡眠、怕冷、肌肉酸痛有所改善，但主诉的两个症状：视力下降伴眼部不适，咳嗽咯痰症状没有好转。2周后再来求诊。

思考🤔

初诊两次的处方为啥无效？

芪芍桂芩小豆汤、小柴胡汤都是类厥阴中风的方子，表里同病而以表为所及所苦，虽然这个患者有表证，但症状和病机的所及所苦都在里为主，所以上述两方相对于这个患者来说，照顾里不足，“操心”表证过多了。

芪芍桂芩小豆汤证是太阴中风发展而来，太阴阳明夹杂，偏于类厥阴；小柴胡汤证则着重在胃虚，通过补益胃气，稳固中焦而去疏散表邪。

回看患者的病机，应该是以阳明的水热上冲为主，所以适合的方子是清阳明为主，而兼顾太阴和表证。所以上两方用后，症状不能改善，也在情理之中。

重整的处方思路

患者津血亏虚的一面也比较突出，若采用苦寒的治法只能取一时之效。苦寒伤及津液后，体质虚弱了会令疾病更缠绵不愈，反复发作。  

酸寒法，属于阳明法中的厥阴法，虽然此时以里热为主，但患者肢体怕冷酸软、易疲倦、月经量少、下睑淡红有血丝，是不是兼有虚的、寒的、表的病机？

所以需要用到淡豆豉这个酸温的药去温运中焦。

—  组方   —

栀子黄芩芍药豉汤X6

—  组成   —

栀子 18  黄芩 18  芍药 18  淡豆豉 48

反馈

服药3剂，患者反馈痰量明显减少，眼部的眼泪热灼刺激感消失。

复盘

辨病机的所急所苦

水火者，阴阳之征兆也，人体阴阳的失和会引起气血的失调，形成病理的水证、火证、气证、血证。

此案患者症状繁多，若仅看到表上卫气不能温煦的症状（如怕冷、膝冷、颈酸腰痛、下肢酸软沉重等）和下焦的水饮（如小便憋不住、尿急、夜尿等），将症状的所急所苦当成病机的所急所苦，则四证偏向水证，处方则偏向太阴或少阳。

而仔细分析，患者病机的所急所苦实为火证，因火热攻冲耗伤表位上焦的津血，导致目干涩疼痛；火热夹杂下焦的浊水浊气上逆，导致咳嗽缠绵，痰黄浓稠。而火热伤津血，不仅影响津血濡养的一面，也影响其温煦的一面，会导致怕冷和表位不和。因此三诊校准方向在火证，方获良效。

编辑：刘婉婷