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小青龙汤如何治好食道癌 丨作者 / 中南山
这是六吉堂第80篇原创文章
食管癌是人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位，食道癌的病症最大的痛苦是病人的喉咙被封闭，病人大多最后被饿死。
在很多中医大家的医案里，就有关于小青龙汤治疗食道癌的医案记录。
伤寒论小青龙汤，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”治太阴虚寒夹饮者，方后加减云，“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮”，
1、小青龙汤加减治疗食道癌医案
患者张某，男，食管胸中段基底层鳞状上皮癌，IA期，既往慢性萎缩性胃炎病史，既往查胸CT提示右肺磨玻璃影，慢性支气管炎病史。放疗后，自诉胸闷如有物体压住，夜间明显，夜间无口渴，反酸，无烧心，食欲差，无畏寒，眠差，胸闷影响睡眠，夜间烦躁，夜尿3-4次/日，大便正常。舌淡红，苔白，舌体不大，前端有裂纹，脉沉细弦无力。手心潮。
前医处方大致为逍遥散加理气化痰之品，患者连续服用1个月未见明显效果，甚至越口服越重，笔者诊治后，认为是阳虚寒凝，予小青龙加附子汤为主加减，2周后，患者诉胸闷大为缓解，继续以原法加减。第一次处方：白芍、干姜、炙甘草、细辛、五味子、法半夏、桂枝、炙麻黄、附子、竹茹、茯苓、鳖甲、白薇、生龙骨、生牡蛎、急性子、降香、代赭石、生薏苡仁、木香、丹皮。
第二次处方：第一次方去代赭石加公英。
本则医案，平脉法云“浮沉定表里，迟数定寒热”，患者脉沉，伤寒论云“沉涩弱弦微”为阴，此为病在三阴，少阴沉迟并微细，太阴浮大缓无力，病在少阴、太阴，弦而无力是厥阴，故而三阴同病，病在厥阴，厥阴而兼有三阴之病。三阴之中，何经为重？脉不是微细欲绝，而是沉细，故而少阴为重。请注意，三阴是递进关系，少阴病兼太阴，厥阴兼三阴。桂枝太阴，附子少阴。
抓独，食管癌，本虚标实，本虚分阴阳，阴虚多为启膈散，阳虚为小青龙汤去麻黄加附子，胃脘不适＋胸闷不舒，手心潮桂枝证，脉沉细附子证，桂枝加附子。
胃上口以上为上焦，太阴水饮犯上焦心肺阳气，凝成有形，是为食管癌。太阴痰湿，以姜辛味为主，为何不用理中？因理中为补，姜辛味为攻。上焦心肺，以桂枝入膻中温胸阳。总之，阳虚寒饮为此证重点。
为什么不去麻黄，因麻黄可增强温少阴之力，此处不为发汗，为温阳。患者慢性支气管炎，麻黄宣肺通阳。患者阳虚伴有烦躁，是为虚烦，合方二加龙牡汤，即附子温阳，白薇清热，龙牡重镇。食管反流，胃中压力增高，以木香理气，减轻胃脘部的压力。
为什么不用柴胡剂疏肝，因脉不相符合，患者并非四逆散之阳郁，乃四逆汤之阳虚，要点在脉之重按无力。患者胸闷经年无缓解，胸闷一为肺脏本病，一为胃食管反流，以小青龙宣肺治肺，以干姜、半夏等药和胃降逆，非肝气横逆所致。
此证转归如何？一是太阴病重，太阴虚劳，一是阳虚加重，入厥阴，瘀血，动风，动血。病情稳定，可有真武汤温阳化饮，肾气丸补肾，栝楼瞿麦丸等变化
2、中医大家王三虎老师食道癌医案。
一位医生的父亲是食管癌，已经到了连水都咽不下去了。辨证的结果就是小青龙汤证，在这个基础上，我一般还要加威灵仙30克，缓解食道痉挛。就是说虽然是机械系的梗阻了，但是当有某些刺激时，它在机械系的梗阻上肌肉痉挛了，我们虽然一下子解决不了机械系的梗阻，但是可以缓解挛急，所以又加了芍药甘草汤，更是缓解挛急的妙方。辨病用药呢，就加了壁虎12克，冬凌草30克。重要的是，因为一点水都喝不下了，所以我用了一般轻易不用的药，药性剧烈的药：硇砂1克，硼砂1克，冲服。一次就熬了5付药，我说喝不下去不要紧啊，一点一点喝，总要用药作用于局部。结果到第二天早上一上班，这个医生找到我，他说：“王老师，太好啦，我爸已经能喝下去药了”。还有一个例子，是陕西一位处级干部找到我，说他妈妈是食道癌，奄奄一息水米不进，我一看已经大肉已脱，这个怎么办呢？我说你这个时候找我不是有点为难我么。他说没办法我才知道你，你能不能出个处方。我说那也只能是勉为其难了。我也根据她的舌像开的小青龙汤，同时还有大半夏汤，就是半夏，生姜，人参，结果这位老太太也就逐步的能吃下去饭了。
中医里一般认为，属于阳虚型的食管癌，我们用小青龙汤治疗，因为小青龙条文下面有一个加减法：若噎者，去麻黄加附子。
小青龙汤的主证是心下有水气，食管癌有个症状就是咳吐白色的痰液，由于食道癌肿块造成食道的梗阻，口腔食道分泌物无法咽下，也会被咳出，类似白色泡沫样痰液，这也是我们选小青龙汤的依据。因为没有表证，所以去麻黄，因为噎，加附子破癥坚积聚。
方为小青龙汤加减：桂枝 白芍 干姜 细辛 五味子 半夏 附子 山慈菇 威灵仙威灵仙，《本草正义》言：“以走窜消克为能事，积食停痰、血凝气滞，诸实宜之。”历代皆以为祛风湿、止痹痛之良药。其消骨鲠之能亦是常人皆知，古人谓其味咸，能软坚散结；经现代药理研究，知其煎液能使咽及食道平滑肌松弛，蠕动增强，实具利膈之能。山慈菇化痰，含有秋水仙碱，抗炎，治肿瘤，有好多研究了，有个问题是容易肝损伤，用五味子可以拮抗保肝。
本则医案里有一个叫硇砂的药，我们继续看下一个医案中，硇砂是如何运用的。
他在医案记录中说，他诊治过一食道恶性肿瘤患者，疗效甚好，令中医后辈振奋不已。吴某，男性，61岁。1990年5月初诊。该患者在当地医院做胃镜检查发现食管中下段有占位性病变，活检病理报告为鳞癌。因两个月前突发急性出血性坏死性胰腺炎，剖腹清除坏死组织，并行胆囊切除，蝶式开放引流等手术。至就诊时腹部切口尚未愈合，全身情况极差，不能再行手术及化疗治疗，仅能行营养支持等对症处理。故请凌老会诊行中医治疗。该患者当时形体消瘦，面色灰白，神疲痿软，行动困难，持续呕吐黏痰伴呃逆，不能进食，四昼夜未眠。此系因手术、肿瘤造成的典型癌性恶病质表现。该患者脉象浮沉，舌苔厚腻，舌质紫。处方如下（1）急性子、制南星、制半夏、山豆根各12g，蜈蚣2条，炙黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，代赭石30g，公丁香6g，沉香各6g，生姜4片。（2）仙鹤草、鬼针草、石见穿、白花蛇舌草各30g，煎汤代水再煎（1）方。（3）硇砂1.5g，研细末，分4次以米粥半匙和服，不饮水。半月后复诊，药后呃逆、呕吐已基本消失，仅时有泛吐黏液，能进半流质。服药4剂后，患者自感食管内似有物突然脱落堕下，此后进食顿觉上下通畅，毫无阻碍，亦无任何不适感觉。原方服14剂，水煎服，每日2次，患者食量增加，泛吐黏液减少。即嘱除（3）方停服，续服（1）（2）方。同年11月再诊诉已能进稀饭2碗，无梗阻感。考虑癥积已散，改以益气养阴固本为主。1991年患者复查食道吞钡检查示：钡剂通过顺利，食管黏膜规则，管壁扩张良好，未见占位性病变。随访至1997年，患者仍存活，且身体健康，肿瘤无复发转移迹象。整个诊疗过程中，凌老秉承攻补兼施的肿瘤治疗原则，首诊辨证为癥积阻于谷道而成噎膈，胃气上逆，水谷难入，化源将绝，急宜消癌散结，益脾和胃，降气止呃之法，后随症调整，益气和胃，胃气得生则存活多年。处方中尤以硇砂药为少见。硇砂，性咸、苦，辛、温。主要用于消积软坚，破瘀散结。治癥瘕痃癣，噎膈反胃，痰饮，喉痹，积痢，经闭，目翳，息肉，疣赘，疔疮，瘰疬，痈肿，恶疮等。凌老早期治疗食道癌，硇砂药甚为多用，而今日之人恐硇砂毒性过大，已渐无人问津，中医后辈甚至不知硇砂为何药。《本草纲目》有云：硇砂，大热有毒之物，噎膈反胃、积块内癥之病，用之则有神功。凌老自述诊治食道癌患者，喜用此药，疗效甚好。惜今日我们已无缘在现下医疗环境下，亲身体验此药的诊疗特色了。
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