【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证40---41
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证40---41
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第40条 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
这一条论外寒兼内饮的证治。
“伤寒表不解，心下有水气”是对外寒内饮的病理概括。文中除发热一症，其余都是内饮的症状，发热一症概括了伤寒的发热、恶寒、无汗等症。
出现了干呕、咳、渴、利、小便不利、少腹满、喘等症，这些都是内饮随气机升降，侵犯不同脏腑部位而出现的症状。内饮干胃则干呕，犯肺则咳，影响气化则渴，犯肠则利，阻滞气机则噎，水犯膀胱则小便不利、少腹满，水寒犯肺则喘。证候虽多，但都是水饮所致，用小青龙汤内消水饮、外散表寒。
这个与我们前头讲的那个桂枝去芍药加茯苓白朮汤，与那节有关系。那节我们讲了，里头要是有停水，你不去利水，表不解的，所以他「服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛」，你们看看那节，再看这节呀，就知道由这上来的。
他说因为这个心下有水气，虽然发汗了，可是表不解，所以他开始是无汗的，不说了是伤寒嘛。这个他搁了个表不解干什么呢，他就是由于心下有水气，用一般单纯的发汗药发汗而表不解，就是用麻黄汤发汗而表不解。因为他没去水气，那么这个，不但表不解，由于这个发汗药的刺激，激动里水他就变症百出了。
「干呕」，那么在这个《玉函经》里头没有干呕，就是咳而发热，干呕事实上也行的，他里有水饮，逆于上他就干呕嘛。「发热而咳」，表不解他发热，里有痰饮冲逆于肺他就咳。「或渴」，这个里有水，看看你的水的代谢如何，如果小便不利，里头停水非渴不可。这个很好理解，由于小便不利，这个旧的水不去，新的水他不吸收，新的水不吸收，我们全身的组织都缺少水的营养，他就渴。后头咱们讲五苓散就有了。这个渴呀就是咱们书上说的水不化气，水停不化气，你光喝到里头他不解渴，甚至于消渴。
「或利」，或者这个水在里头，小便不走，水谷不别，就下利。「或噎」，这个气往上撞，再有水，水气冲逆，吃东西咽不下去，就噎。「或小便不利，少腹满」，那么就因为小便不利，心下才停水呀，或者也有这个征候；另外小便不利呢，少腹一定满。人的这个膀胱不就在这个少腹嘛，少腹就是小腹了，小便不利，膀胱里蓄水，这个小肚子就胀满。「或喘者」，那么这个喘，他一般麻黄汤里都有了，尤其在里头有痰饮，这个表不解，他都往上来，射于肺，不但咳而且还要喘啊。
上边这个一切的情况，主要的就是心下有水气。「发热而咳」，这是肯定的，这个应该用小青龙汤。那么底下这个「或」以下，或有或无，不必管他，都要用小青龙汤。咱们这个书呀，每个方剂后面要有这个「或」呀，他都给弄个加减方，这个不对的，所以我向来也不这么用。你们看到后头林亿也注了，这恐非仲景意。他弄的错了，你看我再找个说一下就知道，「若咳去半夏，加瓜蒌根三两」，这就是错的，他这个咳不是瓜蒌根治的，这个瓜蒌根治这个咳他必须是一个燥咳呀，是津液虚那么一种咳，这个水不化气的咳，他不行的。尤其他这个「小便不利，少腹满，去麻黄」更瞎闹了，根本这是一个解表的方剂呀，他是伤寒表不解，你去麻黄你解谁去？所以这个书后头加减方呀，每一个都是这样，不要信，用不着的。
我们小青龙汤常是用来治咳、治喘，无论小便利不利他都能治。所以他后头这个加减呀，不要信，也不要这么用，他根本是一个表不解为主的，我们用一般辨证来说呀，就是外有邪，就是感冒了，而内有饮，内里头有水饮，就是这么一个外邪内饮的病，他有外邪，你单纯发汗，激动了里饮，就造成有些或然的症状。不过还得看这个饮多饮少呀，人的身体强弱呀，他这个症状百出，不一定，尤其水饮这个病呀，他是最没有一定。你看底下有头晕呀、恶心呀、呕吐呀、心悸呀，水饮的这个证候多去了。所以不用管那些或然症，我们只要依证去水就行，那么有表证的当然宜小青龙汤。
小青龙汤这个方剂呀，他是以麻黄、桂枝来解表，其它的药都是一些温中去饮的这么一种药，像细辛、干姜、五味子、半夏，既也去饮也治咳。你看半夏去水，这个五味子也去水，咱们都知道五味子治咳了，他是一个去水的这种镇咳药，他有收敛作用。那么细辛、干姜都是温中去饮的药。那么里头去饮，你这个麻黄、桂枝才能发挥解表的作用。如果里头不去饮，那伤寒表不解，那你吃这种发汗药也不行，而且还很容易造成很多的坏病。所以这一篇呀和我们前头那个一样。
但是我们用这个方子要注意一点，它必须是偏于寒，尤其咱们说的饮呐，它必须是一种寒饮，起码这个病它得不渴，至于文章这个「或渴」呀，是由于误治造成的，我们给吃了麻黄汤了，他激动里饮，是有这些特殊情况。一般是不渴，因为里有水饮，所以它不渴，同时呢口舌也不会干的，要不然干姜、细辛、五味子、半夏这些药下去，不就太燥了，所以我们用这个方子要注意。
但是真正的老人这种痰喘，用这个方子的机会还是非常的多，他痰哪不是黄痰，是白痰而且是沫痰，这种情况之下，大概要有外感的这种痰饮的咳嗽和喘，用小青龙汤的机会不少，要有热象千万不要用。如果烦躁呢，用小青龙汤加石膏，这个药在《金匮要略》里就有了，我们方才大青龙汤不是不汗出而烦躁吗？那么小青龙汤要烦躁呢，一样加石膏。
小青龙汤方
麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草（炙）三两，桂枝（去皮）三两，半夏（汤洗）半升，细辛三两。
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬（炒的意思）令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
臣亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花治十二水，若水去利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
小青龙汤是麻桂合方，去杏仁、姜、枣，加半夏、细辛、干姜、五味子组成。麻黄配桂枝发散表寒兼散内饮；半夏、细辛、干姜、五味子是仲景治疗寒饮内停致上焦咳喘的一组药，散见于寒饮犯肺引起的咳喘证，如射干麻黄汤等；半夏、细辛辛温化痰散饮，干姜、五味子一辛一酸，一散一收，散水饮不伤正；白芍合五味子酸敛，佐麻桂之燥而防伤阴之弊；甘草和中扶正，调和诸药。
第41条 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。
这条是承上补出小青龙汤证的主症及与药后表里双解的机转。
本条是倒装句。“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”下。
“心下有水气”与上条一样，“咳而微喘”上条是“或咳”“或喘”，亦一致。本条是“发热不渴”，上条是“发热而渴”，可见咳喘是主症，发热是表证。
言外之意，恶寒、无汗、头痛也应在其中，都是必见之症，出现的“渴”是或见之症，如果主症具备，无或见之渴症，小青龙汤用之当然。
药后出现口渴，仲景解释为“寒去欲解也”。这里的寒有两重意思，一是指表寒欲去，二是指寒饮欲去。为什么药后口渴是寒去欲解的征象呢？上条的“或渴”是水气不化，津液不滋。这条“不渴”是水气尚未影响气化。而药后水邪已去，胃阳渐复，欲引水自救。这时不须药物治疗即可自愈，或者少少与水饮之即可，仲景再出本条以防误诊误治。
这一节就说明小青龙汤的应用，主要的证候是不渴。那么表证没有汗，就太阳病病型上来讲，它是伤寒。「心下有水气」，就是有水，古人把水呀也叫水气，咱们《金匮要略》里面的水肿，他就叫水气病。这个是这样的，津液在仲景的书里常叫做阳气，因为这个水它能化气，所以津液他也叫做阳气，后面有，慢慢的讲到那再说吧，现在说多了让人更胡涂。
他说「伤寒，心下有水气」的病，出现了「咳而微喘」，为什么呢，因为伤寒表不解呀，他有外邪里头再有饮，这个外邪激动里饮，它就咳逆微喘，这是很常见的病。「发热」因为有表证了。里头有水饮，所以它「不渴」。「服汤已渴者」，服汤已就是吃了小青龙汤。这小青龙汤是外解表而内去饮，表解了饮去了，它就要渴了，因为小青龙汤是热药啊，饮没有了，他就感觉胃中干，他要渴的。
这个渴是服小青龙汤之后，一个效验的表现，就是服药有效了，他会渴。所以它底下注解的几句话，「此寒去欲解也」。这个「寒」指寒饮，这个水气去了，这个病要好了。所以这个「小青龙汤主之」啊，应该在「发热不渴」之后。应该是「伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之」，不是吃完药渴了，寒去欲解，再小青龙汤主之，这是一个叉句，完整来说是「伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴者，小青龙汤主之，服汤已，渴」，吃完小青龙汤了，这人渴了，这是服药有效之验了，那寒气欲解也，它是这么一个文章。
前头这几节是由麻黄汤开始，讲的大青龙汤、小青龙汤，那个柴胡汤啊是讲麻黄汤传入半表半里的时候，它叉这么一节，它主要讲的还是解表剂。他由桂枝汤讲到葛根汤，然后麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤，这都是解表剂。你像葛根黄芩黄连甘草汤那也是解表。那么下面，在解表两个主要方剂就是麻黄汤和桂枝汤，他主要要分析这两个方剂的应用。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）
张馨匀，一个爱好文字
中医的女子