船太肥，搁浅了，教训一箩筐
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一、事故经过：
YMS轮0804航次执行黄埔－湛江－江阴的运输任务，20XX年2月4日1440时在湛江霞山港区409泊位装妥铁矿38656吨，水尺10.17。2月4日1905时由船长自引离开湛江霞山409泊位。约2007时“YMS”轮驶过#29-#30浮，航向113 ，并向#27-28浮航进，由于在#30－#28号浮连线附近有挖泥船作业，因此YMS轮船位一直偏在航道的北侧航行。
约2109时，船舶位于21-03.35N/11036.30E ，航速10节 ，正准备转下一航向CA097时，经了望在#27至#25航道的北侧中间处有挖泥船“新河6号”正在以2-3节的速度出口方向作业，在“YMS”轮前方约1.1海里，与之协商后，约定从对方它右舷追越；同时在#25-26和#23-24浮中间位置有一进口小机动船“长源8号”，与YMS 轮相距约为2.2海里，同时紧接其“长源8号”后1海里左右又有一条不知名的小机动进口船，在#23-24和#21-22浮中间位置。
约2110时，“YMS”轮航向113，主机前进四，航速10节。“YMS”轮船长与 “长源8号” 联系好两船会遇时各自向右，会红灯，“YMS”即发出舵令 “左舵十” ，开始转入下一航向097，此时“YMS”轮船位在21-03.3N/110-36.4E（看27浮的相对位置103度0.6海里）。此时“新河6号”挖泥船位于航道中线北侧，“长源8号”则在航道南边航行，为了安全通过，YMS轮在2111 3/4时慢车至前进三接近#27浮，船位偏于航道的北侧 ，此时航向已经在预定航向097度左右，船长令右满舵把定艏向，但是由于刚减车舵效不明显，2112 3/4时重新前进四，航向在090度左右停止左摆，舵角保持右满舵，船艏并有向右回转的趋势。
约2113时，船舶过清＃27浮，船位偏在航道的北侧边线上，此时艏向对准“新河6号”，距离0.45海里，船长感觉身两船距离太近，急忙停车，2113 3/4时停车，船正在右转中，视舵效不明显，因离“新河6号”较近，需加快右转，2114 1/4时重新前进一，2115 1/2前进二，紧急避开“新河6号”艉部后，船长叫“左满舵把定住”，并重新联系“长源8号”要求绿灯通过，并急令大副到船头准备抛锚。
为了增加舵较，船长于21153/4令 前进三，2116 1/2时令前进四，直到21161/2时“YMS”轮前进四左满舵才压住艏向右摆，约在艏向146时把定，船速在7.0到7.5节，“YMS”轮船身以146度方向与航道成50度交角横在航道中央。此时看到在航道南侧边缘的“长源8号”在船艏部通过，“YMS”轮则在保持前进四的进车的作用下向南侧航道驶去。这时，后面另外紧接的不知名的进口船，已驶到#25-26浮，YMS轮离该条船及#25-26浮约有0.3至0.4海里左右，船长为了不造成另一碰撞局面和避免船舶冲离航道太远，直到2118时一直强调保持“左满舵把定”的命令。船长意图把该进口小船放在左舷通过，同时看情况选择过＃26浮筒的北侧或南侧，即是走航道内还是贴着＃26浮筒走航道外侧，因此船上仍然在努力用高频电话与＃26浮附近的进口小船联系并要求过红灯，也在此时，湛江VTS值班人员多次呼叫YMS轮，终于在与YMS轮与进口小船联系停顿的空挡，得以提醒YMS轮其船位偏离航道，要其注意。约2119时YMS轮整个船身已经完全走出航道外，此时船长发现舵角几乎在正舵附近，航向被稳定在146度左右，赶紧叫左满舵，但为时已晚，速度开始大幅下降至3.0至3.5节，最后艏向转到084度，直到2130时船舶完全停下来，确认本轮搁浅,2132 1/4停车，2135时抛下左锚一节下水。锚位：2102.64N/11037.85E，在＃26－＃28浮连线的航道南侧约300米，离＃26浮约0.3海里。
二、事故原因分析：
1.船长没有做好进出港操作方案，对于航道的情况不熟悉，预见性较差，对实际船位心中没数，现场判断误差太大，安全余地不足，几乎没有回旋余地，应急应变能力不足。
1）对船位控制不佳：“YMS”轮在因避让右侧的第一艘挖泥船致使船位偏左较多的情况下，船长在＃27－＃28浮之前明显太早叫舵向左转入下一个航向097度，以致船位一直偏离航道中心，甚至在这个阶段船位还一度偏出航道北侧外沿。若当时船舶不是太早转向，而是利用稍迟转向使船舶回到航道的右侧，至少回到航道的中线航行，船舶走到正确的航线上，占据主动位置，则后续一连串与他船的紧迫局面就不会发生。
2）对航行环境的预见性差：在转向前没有预见转向后与前船舶相对位置，转向后才发觉挖泥船“新河6号”就在正船头，“新河6号”并不是从天而降的，在船舶转向前就可判定与本船将形成的局势。由于船长转向后才判断距离挖泥船太近，所以大幅度向右转向并减车，这些随后发生的动作，引起一连串的过失和混乱。
对于航道边的水深情况不了解：当出现紧急情况时，船长在与不知名小船会让时，还考虑走航道外，其实26浮航道处水深在当时高潮时与航舶的吃水相同，或仅有十余公分的富裕水深，并不适合船舶在航道外航行，船舶在富裕水深不足的情况下根本无法操纵。
2.舵令不规范，造成误解。
船长在2115发布舵令“左满舵把定”，这个舵令不规范。船长的原意可能是要求舵工持续使用左满舵，但舵工理解为“使用左满舵把定在现航向上”，致使船舶错误地保持在146的航向上，冲向航道外。
3.驾驶台班组配合严重失误。
驾驶台班组管理和控制能力较差，没有很好地整合利用驾驶台所有资源，没有很好地引导驾驶台人员的状态和行为去监控驾驶台内部操作和船外航道情况等，没有利用手上的仪器设备作出及早的判断和协调。本次船长的个人情绪曾受到平时生活工作中对某个人关系看法评价的影响。
船长对于舵的监控不力，对于所操的舵，应该及时核对，是否达到自已的操作意图，2115到2119分钟的时间内船长没有注意到舵角不在自己要求的角度上，也没有通过船艏向或罗经航向注意到自己的舵令的效果。
了望不及时不周全不到位，驾驶台人力资源没有得到有效的组织和运用，没有保持连续的船位监控，加之心中没数，在航道宽、浮筒远的情况下反而丢失了视野上的船位，但是令人难以置信的是DGPS上如此明显的偏离和打横竟然没有引起驾驶台人员的关注，却仍然在联系前方进口船舶在协调红灯过还是绿灯过的问题，最后是在VTS的提醒下在意识到船位已经偏离航道，为时已晚。
4.船长对于船舶特性缺乏了解与关注 。在船长上岗前公司谈话时曾经向船长介绍过此肥大型船舶的操纵特性，但并没有引起船长的重视，导致在操纵中出现失误。
肥山船快速减速对舵效影响很大，在停车后即使在余速接近8节时也失去舵效；在旋回过程中，如果中途停车，会出现无法把定的情况。“YMS”轮2111 3/4时接近#27浮并且是在船艏正在向左转动的过程中从前进四减车为前进三，所以此时用右满舵也没能很快把定过来；2112 3/4时重新前进四，增加右满舵舵效，并且转为右转的趋势，2113 3/4当船舶过清＃27浮以后，由于离正前方占据航道北侧“新河6号”太近赶紧停车（直接从前进四拉到停车）此时船在右摆过程中，尚未把定，还有向右转的趋势，减车后无舵效，船舶无法把定，所以随后船舶用了长时间的左满舵并进车至前进三一直到2116 1/2才将船把定在146度，此时船舶早已打横在航道上。
与同向航行船舶“新河6号”距离0.45时，按船舶的操纵特性，不需减速完全有余地向右转过其船尾，走入正确航道，船长却紧张，采取了不正确的停车措施，影响船舶的操纵。说明船长对船舶的特性不了解，对于局势的判断也欠缺经验。
5、遵守避碰规则上的失误：在接近不知名的小船与25浮时，在距离对驶船舶仅有0.3－0.4海里时，双方没有明确的态势，也没有协调好避让的措施时，明显存在无法判定局势的情况，但船长没有按照避碰规则的规定“停车、倒车把船住”，也没有采取紧急抛锚的应急手段。
三、本次事故的教训：
1.船长必须按照公司的要求，做好航行计划，了解航道的情况。航行计划是规范船长与驾驶员航前工作准备的手段，其对安全操作的影响不可忽视。
2.船长在日常工作中注意使用规范的舵令，防止在紧急的情况出现对舵令的误解。
3.加强驾驶台班组的配合。船长中日常工作中，应注意培养驾驶员舵工的配合能力.通过日常开航前的工作布置、操作进程中不断的布置工作要求，对驾驶员及舵工进行训练，让他们了解到船长在操作过程中需要他们协助的内容，通过这样的训练，才能提高驾驶台班组的协调能力，在紧急的情况下可通过互相配合堵住出现的漏洞，防止事故的发生。
4.船长对于船舶的操纵特性应予重视。某司的这批肥大型船舶操纵性能上的不足并不因为时间的推移而改变，正因为船长们对此的重视，通过在实践中的不断总结，我们掌握了一套有效的方法来弥补该类型船舶在操纵上的不足，保证了安全的操作，对其操纵特性的忽视，最终将导致事故。自然规则是要遵守的。