概述
随着人口老龄化的加剧和生活方式的变化，糖尿病患病率在世界范围内迅速增加。根据中华医学会糖尿病学分会2017年发布的《中国2型糖尿病防治指南》我国18岁及以上人群糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%。国际糖尿病联合会估计目前我国有糖尿病患者1.1亿，是全球范围内糖尿病患者人数最多的国家，也是因糖尿病死亡人数最多的国家。糖尿病及相关并发症可导致视觉、本体觉前庭功能障碍，损害平衡功能，引起包括头晕、眩晕、前庭一视觉症状及姿势症状，其诊治涉及内分泌科、心血管内科、神经内科、耳鼻喉科、眼科、老年科等多个学科，是全身疾病相关性眩晕、头晕诊治的难点，随着眩晕研究的深入、越来越受到临床的重视。
机制
糖尿病患者随病程进展会出现多种形式的进展性平衡功能受损，包括前庭功能障碍、深感觉障碍及各种感觉的整合中枢损害。同时，骨骼肌的力量、数量都会减少，均会导致平衡障碍及跌倒受伤的风险增加。糖尿病常和其他眩晕危险因素（如高血压、吸烟、肥胖、老年等）合并存在，进一步增加了发生眩晕或头晕的风险。
(一）糖尿病致前庭功能损害
糖尿病可导致全身多种组织器官的结构和功能障碍，引起多种临床症状及并发症。已有研究证实糖尿病对前庭功能有损害。Myers等在糖尿病动物模型上发现前庭系统形态及结构的异常改变，为氧化应激导致椭圆囊和球囊组织中溶酶体及脂肪粒的增加。另一项研究发现糖尿病会导致糖尿病大鼠微血管终末器官前庭型毛细胞变性及病理改变。在生理变化研究中， Perez等发现糖尿病大鼠前庭诱发电位潜伏期延长、振幅减低，阈值增高。在糖尿病患者前庭功能损害的临床研究中，糖尿病患者前庭功能损伤发生率高达68.4%79.0%，且更易导致双侧前庭功能损害。年龄、糖化血红蛋白是糖尿病前期前庭功能损害的可能危险因素。目前认为糖尿病前庭功能损伤主要与糖尿病周围神经病变及内耳微血管病变、代谢和生化异常有关。前庭神经变性过程发生在前庭眼动通路相应的部位，继而导致糖尿病患者前庭反应异常。由于前庭感受终器的血液供应为单一的终末支，相对容易受损，在糖尿病早期就可诱发前庭功能障碍，表现为外周性前庭功能减退。随着病程延长，尤其伴其他器官或系统疾病后，前庭中枢系统的损害将进一步加重，并出现失代偿性中枢损害表现。因此，早期糖尿病患者前庭功能异常多表现为外周性，而随着病程及年龄的增长多表现为中枢性。
（二）糖尿病致视觉损害
研究表明糖尿病患者平衡功能障碍的出现可能与其视觉损伤有关。Sambit等通过观察受试者在不同视敏度下的平衡功能发现，视觉在平衡评估及姿势调整过程中作用显著，从而进一步证实，糖尿病视觉损害参与了糖尿病患者平衡功能障碍的发生过程。李谨等通过 Smart-Equi test动态姿势测试系统对51例糖尿病患者平衡控制能力进行评估。结果显示：糖尿病患者的视觉功能测试评分和运动控制测试（ control test，mc）评分低于对照组糖尿病患者平衡障碍以视觉损害和运动控制能力下降为主要特征。
（三）糖尿病致本体觉损害
糖尿病患者本体觉缺失现象临床上很常见，目前普遍认为，糖尿病微血管病变、下肢血管病变和周围神经病变是引起患者平衡功能障碍的病理生理学基础，其中糖尿病周围神经病变导致患者本体觉减退，对平衡功能的影响机制包括神经感知功能下降、神经传导速度减慢、小腿肌力和耐力改变等。周围神经病变继发的本体觉缺失改变了脚和脚踝的运动和（或）感觉成分，影响患者站立和步行时的姿势稳定性，增加了摔倒风险。糖尿病周围神经病中糖尿病性视网膜病变损害了视觉系统在平衡中的作用，而导致和加重姿势摆动和步态不稳定性。
（四）低血糖导致头晕、眩晕
糖尿病患者发生低血糖反应往往以头晕、眩晕、姿势症状为主诉，在诊疗中应加以重视容易引起低血糖反应的降糖药物包括胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂及GLP-1（肤高血糖素样肽-1）受体激动剂。糖尿病导致的自主神经病变可影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。
诊断
（一）眩晕的诊断及评估
1.病史采集 ：在眩晕的诊断中，病史远比辅助检查重要。临床医生在询问病史时，需要遵循结构性问询的方法，注意症状特点、病程的演变过程、神经系统症状、系统疾病和精神状态的采集，保持清晰的诊断思路和方向，适当引导患者，迅速识别和诊断疾病。在采集眩晕病史的同时，要详细采集糖尿病病史，包括发病时间、症状特点、血糖范围、治疗措施和效果等。
2.体格检查
（1）生命体征监测和意识状态评估：有助于外周性和中枢性眩晕的鉴别。
（2）眼部检查（瞳孔和眼球运动）：观察眼球位置、外周或中枢性眼震（如凝视性眼震、反跳性眼震、周期性交替性眼震等）、视力、DVA、视跟踪、视扫视等。
（3）神经系统检查：脑神经检查、肌力和肌张力检查、病理反射和脑膜刺激征。
（4）耳科检查：床旁头脉冲试验、 HINTS床旁检查、听功能检查、 Romberg试验及加强 Romberg试验，必要时进行位置试验等3.辅助检查 （1）实验室检查：空腹血糖、随机血糖或OGTT后2h血糖、糖化血红蛋白尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）、电解质、肾功能、血脂、血尿酸、尿微量白蛋白测定等（2）VNG、vHIT：根据疑诊的病因，必要时选择纯音听阈测试、头部或内听道MRI、ABR。
（3）眩晕评定量表及相关心理量表检查：主要包括DHI和HADS等。
（二）糖尿病的诊断及评估
1.糖尿病的诊断目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准糖尿病的糖代谢状态分类、诊断标准见表-1、表-2。
表-1糖尿病的糖代谢状态分类（WHO1999年）
|
糖代谢分类
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静脉血浆葡萄糖/（mmol/l） |
| 空腹血糖 |
糖负荷后2h血糖
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| 正常血糖 |
<6.1 |
<7.8 |
| 空腹血糖受损（IFG） |
≥6.1，<7.0 |
<7.8 |
| 糖耐量异常（IGT） |
<7.0 |
≥7.8，<11.1 |
| 糖尿病 |
≥7.0 |
≥11.1 |
注：IFG和GT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期
表-2糖尿病的诊断标准
| 诊断标准 |
静脉血浆葡萄糖/（mmoL） |
|
典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）加上随机血糖或加上
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≥11.1
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| 空腹血糖或加上 |
≥7.0 |
| 葡萄物负荷后2h血糖无典型糖尿病症者，需改日复在确认 |
≥11.1 |
注：空腹状态少8h没有进食热量：随机血不考虑上次用时间，1日中任意时间的血糖，不能用来诊断空血糖异常或糖耐量异常。
2.糖尿病的分型：目前国内采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分四大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
（三）诊断性评估应解决的关键问题
1.眼晕是中枢性还是外周性：区别眩晕疾病的中枢和外周性质是眩晕诊断路径的切入点和关键点，由于两者治疗原则和预后差别较大，且鉴别诊断有一定困难，尤其是部分小脑或脑干梗死，可导致类似外周性前庭病变的症状，一旦误诊，可能导致严重的临床后果。中枢性前庭病变患者多具有血管性危险因素。眼震方向特点、床旁头脉冲试验的结果可作为鉴别中枢性和周围性前庭病变的依据，但任一单项结果均不具备理想的敏感性和特异性。需综合考虑患者的血管危险因素、既往史及眼震特点和床旁头脉冲试验结果，结合神经影像学检查为鉴别中枢性和周围性前庭病变提供依据。2.糖尿病相关晕的心脑血管风险评估：糖尿病是最重要的心脑血管系统危险因素之一。与非糖尿病患者群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加24倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，心脑血管疾病的发生风险也显著增加。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心脑血管系统的危害显著增加，降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理地控制血糖，还应重视心脑血管风险评估，积极干预危险因素。3.心理精神量表的筛查评估：精神心理因素在糖尿病和眩晕及平衡功能障碍疾病的发生、发展和转归中存在复杂的交互作用。糖尿病患者在患病初期容易出现悲观失望的不良情绪，病程的迁延也容易使患者产生抑郁情绪，抑郁的产生又可能增加发生糖尿病并发症的可能性，随着并发症数量的增加，抑郁的可能性也越大，症状也越严重，使病情和治疗复杂化。在应对眩晕的过程中也可能产生不适当的过度调节恐惧性回避行为等，会阻碍前庭代偿机制的建立。早期进行精神心理量表的筛查评估有助于面评估患者的心身健康状况，对于存在焦虑、抑郁等心理疾病及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预，重症患者请精神心理科医生协助诊治。
内科治疗
基于循证医学证据的糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
（1）2型糖尿病的综合控制目标
糖尿病治疗的近期目标是通过控制血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症、糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者质量和延长寿命的目的。
（二）糖尿病的医学营养治疗
参考美国糖尿病学会（American Diabetes Association，DA）2017年的《美国糖尿病协会食指南》及《中国糖尿病医学营养治疗指南（2015）的要求，确定糖尿病医学营养治疗的目标。
（1）维持健康体重、超重（肥胖）患者减重的目标是6个月减轻体重的5%-10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
（2）供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。
（3）达到并维持理想的血糖水平，降低水平。
（4）减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂和血压。
建议糖尿病患者将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）入量控制在总热量的7%以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）的摄入。吸烟和大量饮酒可以加重糖代谢素乱并增加心血管系统风险水平，此建议糖尿病患者戒烟、戒酒。
（三）糖尿病的运动治疗
运动锻炼在糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖、减少心血管危险因素、减轻体重、提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著
建议糖尿病患者坚持规律性的中等强度有氧运动（如快步行走、太极拳、自行车运动等）运动后其心率达到最大心率的50%-70%为宜体重在正常范围者每日运动时间不少于30min，每周不少于5日。超重（肥胖）者需要增加运动量，每日运动时间不少于1h，每周不少于5日。若无禁忌证，应鼓励患者每周进行2-3次阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等）。
（四）糖尿病的药物治疗
口服降糖药物
（1）生活方式预是糖尿病治疗的基础，如果血糖控制不达标（ HbAle≥7.0%）则进入药物治疗。
（2）口服降糖药可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、a-葡萄糖苷酶抑制剂、SGLT-2（钠葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂]。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；二肽基肽酶-4抑制剂通过减少体内GLP-1（胰高血糖素样肽-1）的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素双胍类主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs（噻唑烷二酮类药物）的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；a葡萄糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收；SGLT-2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。
（3）二甲双胍、a-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，其中二甲双胍是单药治疗的首选。
（4）在单药治疗疗效欠佳时、可开始二联治疗三联治疗或胰岛素多次注射治疗。
2.GLP-1受体动剂：通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌抑制胰高岛素分泌，并能延缓胃排空，通过中性的食抑制来减少进食量，GP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压的作用。
3.胰岛素：治疗是控制血糖的重要手段。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上、若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。胰岛素起始治疗可以采用每日使用1-2次胰岛素。对于 HbAle≥9.0%或空腹血糖11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑实施短期（2周至3个月）岛素强化治疗，胰岛素的多次注射可以采用每日2-4次或持续皮下注射胰岛素方法。
（五）心脑血管危险因素的综合干预
对多重危险因素的综合控制可显著降低糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂素乱）处理并存临床疾病，如抗血小板治疗、脂治疗、降糖治疗和心律失常治疗等。
（六）糖尿病相关晕的治疗
对于眩晕发作持续数小时或频繁发作而出现剧烈反应并需要卧床休息者，一般可限制性应用前庭抑制剂，控制急性症状目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂（异丙嗪、苯海拉明等）、抗胆碱能剂（东莨胆碱等）和苯二氮草类；镇吐药有甲氧氯普胺和氯丙嗪等抑制剂不适合用于前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制剂，应积极进行前庭康复心理治疗可消除晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。
前庭康复
（一）基线评估
对糖尿病相关眩晕、头晕患者进行前庭康复之前应当对前庭功能损害情况及原发疾病、合并疾病进行全面的基线评估，建立前庭康复诊断。评估内容主要包括前庭损害部位、性质、程度、躯体平衡功能、患者的情绪心理和对前庭康复训练的配合程度（积极、消极），以及替代潜能（有或无，完全性或不完全性）等，根据评估结果选择适当前庭康复方法，并为前庭康复疗效评价提供依据。
（二）前庭康复方案
有针对性的前庭康复治疗可显著提高前庭中枢代偿能力
1.VRT：主要通过头眼协调性固视机制进行康复，包括前庭外周康复、前庭中枢康复、替代性前庭康复、视觉强化性康复等。
（1）前庭外周康复：适用于累及VOR初级反射弧的疾病损害。训练方法包括摇头固视、交替固视、分离固视、反向固视等，根据患者平衡功能和心肺功能情况，逐步增加难度条件，进行康复训练。
（2）前庭中枢康复：器质性前庭疾病造成的中枢功能障碍主要表现为前庭功能亢进、前庭眼动调节功能异常或其他功能异常，可根据患者情况选择VOR抑制、反扫射、记忆vOR记忆扫视等前庭中枢康复方法，由易至难进行训练。（3）替代性前庭康复：对于完全性前庭功能丧失的患者，单纯外周性前庭康复效果有限，需要通过视眼动系统、颈反射系统、高级知觉和认知功能来进行VOR替代性前庭康复。具体方法包括反射性扫视、COR、记忆VOR、记忆扫视等。（4）视觉强化性康复：视觉信息与其他感觉信息冲突可导致眩晕、头晕和不稳。可见于前庭系统、视觉-眼动系统器质性疾病，也可见于非器质性疾病。视觉强化性康复主要通过视觉背景提供视觉冲突，增强VOR反应和视前庭交互反应能力，降低对运动和视觉刺激的敏感性。2.BRT：主要由步态平衡训练构成，包括肌力、重心、步态、平衡协调训练、靶向移动训练和行走训练，可重新建立前庭反射，可提高前庭位置觉和视觉反应能力，提高姿势稳定性，预防跌倒。（1）肌力强度康复：加强下肢乃至足部肌力强度，可增加下肢持重力度，增加活动稳定性。可根据患者情况选择五次起坐[先坐在椅子上，然后迅速站起，再慢慢坐下，再迅速站起坐位单脚抬起（重症患者）或单脚站立（轻症患者可从扶凳子到徒手），提跟抬趾（可从坐位到徒手，再到海绵垫上）]训练。（2）重心变换康复：患者双腿快速交替抬起身体尽可能前倾、后仰和侧弯；正常行走，听到指令时突然转髋。（3）平衡协调康复：患者马步站立头眼随手移动；弓步站立双手一上一下传球或扑克牌双脚跟脚尖行走。（4）步态功能康复：从坐位站起计时走；脚跟脚尖成一条直线走；常速变速行走或转头摇头条件下行走。
需要指出的是并非所有的前庭功能减退患者都可以从前庭康复训练中获益，前庭代偿只在体内一些生理机制完整的情况下才能达到最佳。不同患者的前庭功能损伤程度及代偿能力不同，这就需要先检查评估患者的前庭功能，然后根据具体情况制订个体化的前庭康复训练方案。
（三）注意事项
（1）前庭康复训练应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）（2）前庭康复训练内容要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整训练计划。运动前后要加强血糖监测，练量大时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。（3）空腹血糖>16.7mmo/L、反复低血糖或血糖波动较大、有急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常过性脑缺血发作）等情况禁忌训练，病情控制稳定后方可逐步恢复训练 。（4）前庭康复后随访。在糖尿病长期管理中，随访和健康教育非常重要。随访通常在前庭康复治疗后4~6周进行（有防跌倒康复的适当延长），根据评估结果决定是否调整前庭康复方案。
