贫血：心衰常见合并症，须恰当处理
河北省人民医院 彭应心
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——南京医科大学第一附属医院 黄峻
彭应心教授
★医学博士，河北省人民医院主任医师、教授
★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员
★国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组委员
★ 中国心力衰竭学会常务委员河北省医学会心血管病分会常务委员
贫血是心力衰竭（心衰）常见的合并症之一，其发生往往与心衰患者年龄、性别、是否合并其他器官疾病，以及心衰本身的严重程度等因素有关。老年人、女性、合并糖尿病或慢性肾病、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级等更容易合并贫血。心衰患者一旦合并贫血，其因心衰导致的再住院率和死亡率将会显著增加。因此，临床需要高度重视心衰合并贫血患者。如何采取正确恰当的方法做好处理？要点问题归纳如下。
心衰合并贫血时，贫血的诊断标准须正确认识
目前国内外心衰指南对心衰合并的贫血并没有统一诊断标准。国外采用的诊断标准为：血红蛋白（HB）＜120~135 g/L（男性）或＜110~120 g/L（女性）（世界卫生组织、美国肾脏基金会、国际肾脏病学会）。国内通常应用的标准为：HB＜120 g/L（男性）或＜110 g/L（女性）。
需要提及的是，上述诊断标准是单纯针对贫血而言，并未涉及心衰问题，将此标准直接应用于心衰人群其实并不十分严谨。因此，当心衰患者同时符合上述贫血诊断标准时，临床仍需要注意以下两种情况：①由于容量负荷过重导致血液稀释而引起的假性贫血（稀释性贫血），这种贫血往往随着心衰的改善，HB水平可逐渐恢复至正常；②需要动态监测HB水平，心衰患者随着疾病本身的进展，贫血可以从无到有，原来的假性贫血也有可能发展成为真性贫血。
心衰与贫血孰前孰后？要做好鉴别
临床上心衰与贫血常常同时存在。心衰患者常并发贫血，而贫血晚期患者也常并发心衰，二者往往互为因果。
在症状表现上，心衰与贫血既有相似又有重叠，常表现为虚弱、乏力、呼吸困难、运动耐量下降、心率增快等，易被忽视或者将两者混为一谈。因此，实际工作中需要做好鉴别，这将有助于加强对基础疾病的针对性治疗。在临床鉴别时，常需要综合考虑患者的基础疾病史、临床特征以及贫血程度（表1）。
心衰并发贫血治疗的三个方面
对于心衰并发贫血的治疗，目前国内外心衰指南推荐的措施有限，主要包括心衰本身的治疗、合并器官疾病的治疗以及贫血的治疗等三方面。
心衰并发贫血时，首先要考虑原发疾病的治疗，尤其是做好心衰患者的容量管理。近期两项关于心衰并发贫血的观察性研究发现，随访6个月时，超过40%的贫血患者HB水平可以恢复到正常，其HB水平的恢复主要与心衰有效的容量控制有关。
其次，是针对合并器官疾病的治疗。例如，心衰伴有慢性肾脏病时，可导致促红细胞生成素（EPO）的缺乏或抵抗，以及铁的吸收、利用障碍，从而引起或加重贫血。因此，必须采取针对性的有效措施进行干预。
在正确实施以上两方面治疗措施的基础上，如果HB水平仍然低于正常，就需要考虑贫血的治疗。关于贫血的治疗，近年来在认识和治疗方法上都发生了一些变化，尤其是夯实了铁剂的治疗地位。
早有研究显示，心衰患者有50%存在铁缺乏，然而铁缺乏并不等同于贫血。2015年，TaHeF研究证实，心衰患者无论是否存在贫血，铁缺乏都与心衰患者远期不良预后有关。因此，心衰患者无论是否存在贫血，都必须强调对患者进行铁缺乏的筛查。
目前国内外心衰指南中，铁缺乏的诊断基本上都是依据血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度两项指标。诊断标准为：①血清铁蛋白＜100 μg/L；②铁蛋白100~300 μg/L，伴转铁蛋白饱和度＜20%。符合上述两条之一即可确诊。
心衰患者一旦确立铁缺乏诊断，铁剂治疗应该作为首选。临床上补充铁剂的方法有两种，一种是口服补铁，一种是静脉补铁。在传统贫血治疗中，一般贫血患者，常给予口服铁剂，主要是因为方便、安全及价格便宜，但其对心衰患者的远期临床疗效尚不明确。近10年针对心衰并发贫血患者的临床研究显示，与口服补铁相比，静脉补铁对改善患者HB水平及运动耐量显现出明显优势。
因此，目前国内外心衰指南对于症状性射血分数减低的心衰（HFrEF）伴铁缺乏患者，均推荐使用静脉铁剂治疗（Ⅱa）。然而在临床工作中，对于那些症状稳定、容量控制良好的心衰患者，院外口服铁剂治疗也是一种有效的方法。常用的口服铁剂和静脉铁剂使用方法见表2。
输血治疗是临床上最快、最有效的升高HB水平的治疗措施。对于一般贫血患者而言，如果出现严重、症状性贫血，通常会考虑输血治疗。但是在心衰患者中，输血治疗的研究数据有限。
有研究显示，在心衰患者中，输血治疗仅有短暂的临床获益。另外，考虑到输血治疗本身可能带来的相关并发症，如心衰加重、发热、输血相关急性肺损伤等，目前国内外心衰指南在心衰并发贫血的治疗中均未提及输血治疗。2013年，美国内科医师学会制定的《心脏病患者贫血治疗的临床实践指南》，其中也仅在冠心病治疗中提到了输血治疗（可能是针对使用阿司匹林等药物引发急性消化道大出血的患者），其建议的输血原则为“在血红蛋白低于70~80 g/L时可输注红细胞”。
在心衰患者中，由于促红细胞生成素减少或抵抗可引起贫血，所以，理论上用ESA纠正心衰并发的贫血是合理的。尽管目前部分小规模研究认为使用ESA可以改善心衰患者的症状，但来自瑞典规模最大的ESA治疗心衰并发贫血患者的RED-HF研究结果显示，ESA治疗组与安慰剂组相比，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院率并无统计学差异，而且治疗组的血栓栓塞事件有所增加。目前，国内外心衰指南均不推荐ESA用于治疗轻~中度贫血的心衰患者。
目前，心衰并发贫血的新型药物治疗主要是针对铁和促红细胞生成素，包括铁代谢调节剂、促红细胞生成素受体靶向治疗，以及缺氧诱导因子稳定剂等，但这些新药尚需要进一步的临床研究以探讨其临床获益。
黄峻教授
★ 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师
★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任
★ 中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
★ 中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
★ 美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）
本文中彭教授介绍了心衰的一种常见并发症，貌似普通易解却是公认的难题——贫血；内容清楚明了，又很实用。
应重视心衰患者中贫血的识别和诊断 一是贫血并不少见，患病率在HFrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）中均达20%~30%；二是贫血可视为心衰病情较严重和治疗效果较差的标志；三是贫血无疑使心衰病死率增加，预后恶劣。
应重视心衰患者贫血的恰当处理 此时的治疗与通常的贫血不同。输血或输入红细胞并非首选，且可能会有不良结果。EPO在理论上和在一般人群贫血治疗中均有效，但在心衰伴贫血的大样本随机对照临床研究及系统性评价中均为阴性结果，还可能增加血栓栓塞事件。静脉铁剂成为此类患者的优选和主要举措。不过，我国的临床实践也提示，对于静脉铁剂应用后效果欠佳、贫血可能已成为反复失代偿诱因，以及对于老年、衰弱的患者，输血治疗有一定效果。
应加强心衰伴贫血的研究 贫血往往是心衰众多合并症之一。要评估贫血药物治疗对预后的影响很困难，既往国外研究的样本量均较小，设计上存在瑕疵，结果并不可靠。此类研究需要跨学科合作和精妙的设计。中国有着全球最大的心衰伴贫血人群，中国医师为解决国际心衰难点问题做出贡献，正逢其时。