一文读透结直肠癌PD1免疫治疗神预测指标-微卫星不稳定（MSI）！
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
结直肠癌作为全球发生率排名第二，死亡率排名第三的恶性肿瘤，而且肿瘤的异质性很强，可谓是癌症家族中的“豪门”了，近些年，它跟化疗、放疗、靶向治疗的纠葛已经不吸引大家眼球了，免疫治疗后来居上，特别是“微卫星不稳定”的介入，这其中的爱恨情仇还是掀起了一层层的波浪啊，想知道其中的缘由，请听我细细道来-------
一、微卫星不稳定的家族大起底
江湖恩怨，总是跟家族脱不了干系。我们的这个微卫星不稳定，全名：Microsatellite Instability，它有一个酷炫的简称：MSI。它能入“豪门”的法眼，肯定是有它的过人之处的。
说起微卫星不稳定的家族，怎么能少的了它大家长“微卫星”呢，它虽然只是简单重复的DNA序列，由1-6个核苷酸组成，一旦出现异常，使错配修复基因（MMR，Mismatch Repair）缺失，失去功能，发生突变，而且没法修复，微卫星不稳定性(MSI)就出现了，大大的增加了结直肠癌变的几率，有研究报道说有15%的结直肠癌跟它相关呢，更多见于右半结肠，跟发病相关就算了，还关系到结直肠癌的遗传疾病筛查、治疗及预后。能不引起我们的”豪门“的注意吗？
那么微卫星不稳定是怎么被发现的呢？
那就不的不提到家族遗传性疾病“林奇综合征(Lynch Syndrome)”，也叫遗传性非息肉病性结直肠癌（Hereditary non－polyposis colorectal cancer，HNPCC），科学家们在研究这类疾病中发现超过90%的林奇综合征是由于错配修复基因（MMR)突变引起微卫星不稳定(MSI)而发生的。因此MSI/dMMR检测目前已经成为国际上筛选林奇综合征患者的重要诊断指标。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。听说子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、肺癌等对微卫星不稳定也有意思，但是还是不能竞争过结直肠癌这个“豪门”。
俗话说，“爱一个人，就要了解她的全部”，为了彻底的了解微卫星不稳定，“豪门”让科学家研究了可以检测它的不同方法：
一、免疫组化（IHC）
该方法是通过使用相应抗体检测四种常见错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）在细胞核内表达的情况，明确是否存在错配修复功能缺陷。存在1种或以上蛋白表达缺失的，即为dMMR，相当于MSI-H；否则为错配修复蛋白完整（pMMR），相当于MSI-L/MSS。但是IHC检测容易受到抗体质量、检测过程（固定、染色）等因素影响。
二、聚合酶链式反应（PCR）
该方法是MSI检测的金标准，灵敏度高，特异性强。目前最常用的Bethesda标准检测5个位点，BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123和D17S250。结果出现2个或以上的不稳定为微卫星高度不稳定MSI-H，存在1个位点为微卫星低度不稳定（MSI-L），而无不稳定位点则为微卫星稳定（MSS）。但是PCR不能提供准确的突变基因，且实验周期较长。
三、高通量测序技术（NGS）
主要有两种方式，其一是通过全外显子测序检测TMB估测MSI状态，TMB高与MSI-H显著相关。另一种方式是通过选择一组位点的reads数目分布直接评估微卫星不稳定的程度（MSIsensor、mSINGS）。但目前NGS检测MSI尚缺乏统一的标准，且价格昂贵。
“豪门”有15%的发病率跟微卫星不稳定相关，躲它都来不及，干嘛还费尽心思地找它呢，因为啊，研究表明，MSI-H早期结肠癌（II/III期）具有独特的临床病理学和分子生物学特征，临床进展缓慢，淋巴结转移和远处转移较少，与非MSI-H型结肠癌相比预后相对较好。特别是在II期的MSI/dMMR结直肠癌术后患者中，单纯手术的5年生存率高达80%，化疗药物单药5-FU并未带来明显效益，我们2020年的CSCO指南就写的很清楚了。
再来看看我们2020年NCCN指南怎么说的，II期MSI/dMMR结直肠癌术后，观察就可以，连化疗都省了，对这部分患者是不是不幸中的大幸呢。
在Ⅲ期结直肠癌中，接受了术后辅助化疗的MSI-H/dMMR患者，预后是优于MSS患者的。
本以为他们的故事就仅限于此了，哪知，免疫治疗时代的到来再次激起了他们之间的火花。
早期的一些抗PD-1免疫治疗临床试验在转移性结直肠癌的治疗中并没有发现显著获益，后有研究将患者进一步细化，于2015年正式开启“豪门”与MSI的对抗时代。
先看看结直肠癌的后线免疫治疗。
KEYNOTE-016中，研究者发现dMMR的多种肿瘤均可从Pembrolizumab免疫治疗中获益，其中dMMR非肠癌患者的客观缓解率（ORR）为71%，而在晚期结直肠癌病例中，Pembrolizumab单药治疗在标准治疗失败的dMMR/MSI-H患者的ORR为40%，在pMMR患者的ORR为0。dMMR/MSI-H组所有患者均未达到中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），而pMMR组中位PFS和OS仅为2.2和5.0个月。因此，该研究确定了dMMR/MSI-H是免疫治疗疗效的分子标志。
KEYNOTE-164和158研究证实，Pembrolizumab用于经治晚期MSI-H 结直肠癌患者带来33%的ORR, 且有长期生存获益。基于KEYNOTE-016、164及158等五项研究的卓越成果，2017年5月，FDA批准Pembrolizumab用于包含结直肠癌在内的所有具有MSI-H/dMMR的实体瘤患者的治疗。
再往前看结直肠癌一线、二线免疫治疗
CheckMate 142研究，主要对Nivolumab为基础的治疗在转移性结直肠癌患者中的疗效与安全性进行了评估。结果显示，在一线治疗中，Nivolumab+ Ipilimumab 双免疫治疗的ORR为60%，BRAF突变患者的ORR比整体更高，为71%，当然该亚组的病例数较少，仅17例。二线以上治疗中，Nivolumab+Ipilimumab双免疫治疗在经治dMMR患者中的ORR为55%， Nivolumab单药用于经治MSI-H/dMMR 转移性结直肠癌患者，ORR为31%，1年生存率为73%，结果与Pembrolizumab类似。PFS和OS结果显示，一线治疗优于后线治疗，双免疫治疗优于免疫单药治疗。目前NCCN与CSCO指南均推荐免疫治疗用于dMMR/MSI-H肠癌患者。
基于CheckMate 142研究，2017年8月1日，FDA加速批准 Nivolumab用于治疗12岁及以上，经氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康治疗后进展的dMMR/MSI-H转移性结直肠癌患者。
KEYNOTE-177研究，对270例dMMR的局部晚期结直肠癌或不可切除的转移性结直肠癌患者接受一线Pembrolizumab单药或化疗的效果进行了对比。这项国际、随机、开放标签的Ⅲ期临床研究以PFS和OS作为双重主要终点。目前该研究称PFS终点已达到，且PFS的改善兼具统计学意义和临床意义，另一终点OS数据尚未成熟，我们期待后续数据的更新。
另一项正在进行的COMMIT研究，主要对靶向+化疗、免疫单药、免疫+靶向+化疗的疗效进行对比，能否取得阳性结果仍有待观察。
紧接着就是新辅助免疫治疗了
2018年ESMO年会上报道的荷兰的NICHE研究，入组Ⅰ～Ⅲ 期结肠癌患者，dMMR和pMMR各7例，对Nivolumab+ Ipilimumab用于术前新辅助治疗的效果进行了评估。结果发现，仅仅经过1个月的治疗[1次Ipilimumab治疗（d1），2次Nivolumab治疗（d1+15）]，100%的dMMR肿瘤（7例）得到了明显缓解，4例患者达到了完全缓解，而pMMR患者则几乎没有出现缓解。该小样本研究提示在dMMR患者，新辅助免疫治疗带来的良好病理退缩，但是能否转化为生存获益，那就得看后续的进一步研究了，同时能否替代传统的手术治疗非常值得探索。
2020年ASCO更新了一项来自日本的VOLTAGE-A研究结果：研究纳入了MSS患者37人为队列A1和MSI-H患者5人为队列A2。结果显示，队列A1的37人中，11人达到了pCR（30％）。另外3人为TRG1级，即14例（38％）取得了重大病理缓解（TRG0-1）。另有1例患者达到cCR，进行等待观察，未行手术。队列A2的5人中，3人达到了pCR（60%）。 截至2020年1月，A1和A2队列中位随访时间分别为22.5个月和6.6个月，MSS患者中2例出现局部复发，2例发生远处转移；MSI-H患者无复发。
“豪门”想要全程对抗微卫星不稳定，怎么能放过术后辅助治疗呢？
术后辅助免疫治疗
ATOMIC研究，为了对结直肠癌术后辅助免疫治疗进行探索，将接受过手术与1个周期mFOLFOX6化疗后的Ⅲ期结肠癌患者进行微卫星状态的检测，并将其中的dMMR/MSI-H患者分为两组，分别接受后续的标准化疗或标准化疗基础上加用阿替利珠单抗。该研究尚在进行中，结果值得期待。
总之，微卫星不稳定与结直肠癌之间的故事还在上演，而且随着医学的不断进步以及临床研究的探索，它们之间的爱恨情仇会在癌症江湖中一直流传着，未来可期——
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