【文献摘要】立体定向放射外科治疗黑色素瘤脑转移中内部剂量递增与局部控制率增加有关
《Journal of Neurosurgery》杂志2020 年12月11日在线发表美国Mayo Clinic等单位的William R Kennedy, Todd A DeWees, Sahaja Acharya, 等撰写的《立体定向放射外科治疗黑色素瘤脑转移中内部剂量递增与局部控制率增加有关。Internal dose escalation associated with increased local control for melanoma brain metastases treated with stereotactic radiosurgery》 （doi: 10.3171/2020.7.JNS192210. ）。
目的
在立体定向放射外科(SRS)治疗脑转移瘤(BMs)期间，根据给定的处方剂量，内部高剂量体积变化很大。这可能会在治疗计划中被改变，而且作者先前已经证明这在不增加毒性的情况下改善了对非小细胞肺癌BMs的局部控制。在这里，他们试图确定SRS治疗黑射素瘤BM后对潜在局部控制率(LC）的可操作的剂量学预测因子。
恶性黑色素瘤是脑转移瘤(BMs)的主要原因，占所有病例的10%，仅次于肺癌和乳腺癌，是第三大最常见的组织学类型。在一项研究中，44%的患者在治疗过程中出现脑转移。此外，黑色素瘤脑转移 (MBMs)的发展预示着黑射素瘤预后明显较差，5年总生存率(OS)约为10%。
然而，在过去的几年里，转移性黑色素瘤的治疗已经取得了很大的进展，与传统的全身药物相比，BRAF、MEK、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 (CTLA4)和程序性细胞死亡蛋白1 (PD1)的抑制剂都能提高生存率。局部控制率(LC)是脑转移瘤(BMs)的一个重要结果。局部颅内病变对患者的生活质量有毁灭性的影响。因此，脑转移瘤(BMs)的局部控制率(LC)与神经认知能力的提高、整体生活质量的提高以及生存率的提高相关。
许多人尝试用立体定向放射外科(SRS)来改善局部控制率(LC)，包括增加处方剂量，在靶区周围增加一个小的边缘扩展，以及联合使用全脑放疗(WBRT)与SRS治疗。然而，每一种方法都有潜在的缺点，限制了它们的广泛应用。
处方剂量的增加与局部控制率(LC)的改善呈正相关，但与放射性坏死(RN)的发生率增加也有关联。增加小的边缘扩展也改善了局部控制率(LC)，但这种方法在接近关键结构处受到限制。最后，在SRS治疗之前增加全脑放疗（WBRT）也能改善局部控制率（LC），但代价是神经认知能力下降率的增加。鉴于这些限制因素，识别与SRS中局部控制率（LC）相关的其他因素是进一步提高治疗效果的一个重要目标。
表示所治疗的体积内高剂量的剂量-体积直方图(DVH)指标可能代表SRS治疗计划中可修改的参数。虽然之前已被确定为非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移瘤（BMs） 中局部控制率（LC）的决定因素，但尚无文献报道黑色素瘤脑转移（MBMs）中SRS治疗与局部控制率（LC）的关系。本研究的目的是识别在SRS治疗MBM中潜在可修改的DVH参数对局部控制率（LC）的预测。
方法
回顾性分析2006年至2017年使用单次分割伽玛刀放射外科（RS）治疗未切除的黑色素瘤BM患者的记录。在每处病变的基础上评估局部控制（LC），定义为病变的稳定或缩小。用以结果为导向的方法来确定剂量学变量相对于局部控制（LC）的最优二分法。采用单变量和多变量Cox回归分析，评价采集参数对局部控制（LC）的影响。
结果
79例患者中发现287处黑射素瘤BMs。中位年龄为56岁(范围31-86岁)。中位随访7.6个月(范围0.5-81.6个月)，中位生存9.3个月(范围1.3-81.6个月)。病灶按受照至少30Gy的体积 大于或等于25%(V30)与小于25%作最佳分层。147处病灶受照至少30Gy的体积大于或等于25% (V30组)，140处病灶受照至少30Gy的体积小于25% （小于25%组 ）。对于所有患者，受照至少30Gy的体积大于或等于25% (V30)的病灶1年局部控制率（LC）为83%，而病灶受照至少30Gy的体积小于25% 的1年局部控制率（LC）为为66%;(p = 0.001)。按体积分层，病灶为2cm或以下(n=215例)，V30组的1年局部控制率（LC）为82%，而小于25%组为70% (p = 0.013)。病变在2 - 3cm (n = 32例)，V30的1年LC为100%，而小于25%组为43% (p = 0.214)。即使在使用免疫治疗和靶向治疗控制下，V30仍然是局部控制（LC）的预测因子。放射坏死发生在2.8%的病灶中，与V30无显著相关性。
结论
对于给定的处方剂量，(如按文章中的V30为25%进行测量)内部高剂量体积的增加与局部控制率（LC）的改善相关联，但没有增加单次分割SRS治疗黑射素瘤脑转移（BM）的毒性。即使在接受免疫治疗和/或靶向治疗的患者中，内部剂量增加也是局部控制率（LC）改善的独立预测因子。这是一个剂量学参数，在制定治疗计划时是可行的，需要进一步评估。