一纸“安民告示”引发对药占比的思考
楔子：日前某中医院的一纸“安民告示”引发人们对药占比的关注，告示说“因为药比超标，上月奖金扣得只剩下18元，医院定额--药费：检查费<1：1，每月结算，超过多少，实扣奖金多少，故此长年只开药不检查者，敬请体谅为感。” 到中医院是奔着中医特色来的，没想到传统的“望、闻、问、切”已被CT、核磁共振所替代，不但传统被替代了，还多一条“开药和检查比例小于1：1硬性规定”。对于慢性病恢复期的患者，其诊断治疗很清楚，需要的调理和巩固疗效，大量检查对患者来说无疑是个噩耗。
药占比
2008年国家卫生部《医院管理评价指南》中明确规定三级医院药品收入占医疗总收入比例≤45％。[i]药占比是指药品收入在医院业务收入中所占的比例，其计算方法为：药品收入占业务收入的比例=[药品收入/(医疗收入+药品收入+其他收入)]x100％,是关系到患者医疗负担的一个重要指标。控制药占比是加强医院行风建设、促进合理用药、遏制医药费用过快增长的重要措施，也是卫生行政部门评价医院综合管理水平、经营理念和健康发展的重要指标。[ii]在新一轮等级医院评审中，各级医院的评价标准都把药占比做为一个明确的指标，2015年5月国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。北京大学医学部教授吴明认为，改革的最终目的是使医院通过控制成本来获取利润，所以试点地区需要找到保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的平衡点，兼顾医院和医生、患者和医保三方利益。
药占比的困惑
目前国内公立医院的收入主要由三大块组成，即政府投入、技术与劳务收入、药品收入，在政府投入没有大幅度增加，技术与劳务收入受病人医疗收费标准规定难于及时调整的情况下，药品收入无疑成为医院经费来源中的主力军。很多人也都认为药品费用是导致老百姓看病贵的主要因素，因此要想方设法把药品费用控制下去。控制药品费用一是管制药品价格，最高零售价、实行差别差价、招标采购、集中配送，取消药品加成，二是控制医院药占比，为了抑制医疗机构药品的过快增长，控制药占比是目前各地医疗机构较为盛行的做法。
各地相应出台了药占比指标，并纳入医疗机构的年度目标考核。各医疗机构也制定措施来控制药品收入增长，包括控制处方单价、日药品使用价格，出院带药天数、药占比与医务人员奖金挂钩等。此法虽降低了药费占总医疗费用的比例，却不能解决医疗费用整体偏高的问题，在执行的过程中也常背离初衷，甚至衍生出一些不合理现象。部分医疗机构为了应对药占比采取了应对策略：1.要求多次就诊，拆分处方；2.通过药事服务费用来降低药品比例；3. 药占比不够多开检查凑；4.多开价格较贵重的药品；5. 指定药店定向处方；6.不开处方，就是检查，让患者到药店购买药品；7.通过向厂方或中间商要求高额返点；8.通过二次议价大幅拉低医院进货价格；9.减少门诊手术住院常规检查降低药占比等。另外还包括医院便民药房化解药占比；和下级医院结成协作单位，尤其是不受药占比限制的一级综合医院；新设门诊部或收编社区服务中心，平抑药占比；也有试图通过药房托管等形式来化解政策的限制。
医改控制药占比的初衷是为打破“以药养医”局面，解决病人看病贵的问题，但如果片面的强调药占比，实际效果是使病人看病更贵更难。[iii]如前所述部分医院控制药占比的办法之一就是多开检查，一味控制药占比，带来的一个严重后果就是大检查。虽然2015年4月3日，国家卫计委发布的《公立医院预决算报告制度暂行规定》中明确，不得将医院收入指标分解到各科室，更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。但是医院在执行的时候还是或多或少的和绩效考核挂钩了。医院的管理制度是为了更好的发挥优质医疗资源的作用，更有利于工作开展，为老百姓带来实在的利益，而不仅仅为了达到相关部门的规定。
清华大学医院管理研究院钱庆文教授认为如果对药费和检查费做严格的比例限制，从理论上来看可行，求医师收入极大化并不困难，医师可以用线性规划（Linear programming）的方法求极大值(maximum)或极小值(minimum)。但医疗并不是如管理科学那么单纯，医疗服务是复杂的，最关键是还要考虑到诊疗质量、患者安全、患者负担、患者满意度等限制，线性规划根本无法去求解。所以医师只能用最简单的方式去应对，那就是不做检查（验）不开药，要开药但不作检验（查）者转诊到其他医院去。如果两者皆不可能时，只有在开药后用其他人的检查（验）费用来补，赚医师的诊疗费。这种方式侵害了只要做检查（验）而少开药的病人，却是让多开药而少做检查（验）的人占了便宜。这势必引起一些病人的不满，久了就会转嫁在政府的施政上。所以在无形之间，如果医师是一个好医师，不必要的检验不开，恐怕会被扣光所有的奖金。对于优秀的“会计师型医师”而言，却可以用挖东墙补西墙，致病患权益而不顾。所以若这样的限制没有配套，一定会导致政府、医院与病人三输的局面。
药占比的问题难破解
清华大学医院管理研究院钱庆文教授认为医院对医师处方行为有所限制，本无可非议，必要的限制在医院管理上是为了让医院的服务质量有一定水准和意义。但如果对医师处方和检查费的比例做清楚的限制，而且还跟绩效薪资挂钩，管理当局需要跟医师说清楚限制的目的、可能的结果和医院的立场。因为控费是一时的，但是对病人和医师的伤害可能是永久的。该开药不敢开，该做的检查不敢做，会影响医疗质量和医患间微妙的信任。台湾在控制药占比上有一些有益的经验可借鉴，具体参看《健康报》2016年4月18日第五版《台湾怎样控制药费》。
同济大学附属第一妇婴保健院为了不断降低药占比，一方面采取各种办法增加医疗等非药品收入，另一方面，结合本院实际情况，在药品采购、药品公示、药品动态监控、抗菌药物分级管理等环节制订了一系列相应管理制度，采取了综合管理措施，保障临床各科室用药有规可依，并同临床各科室负责人签订了责任状，确保对药占比的综合管控。通过综合管控措施的实行，2012年医院药占比降至17.78％，2013年药占比为17.87％，明显低于全国同类医疗单位的药品比例水平。[iv]通过加强医疗机构临床药学服务和对临床合理用药的监管，方能真正使群众医药费用回归合理，从而真正解决百姓"看病难、看病贵"的问题。[v]
由政府主导的“三明模式”让三明市成为医改亮点。三明医改确定了“三个回归”的目标：公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。主要做法有：三保合一（财政局代管）、院长医生年薪制、药品流通领域改革（两票制、优先使用仿制药、医保支付价格取最低价格、二次议价）等。三明医改并不仅是政府加大投入，同时破除公立医院旧的创收趋利制度，建立新的制度。如“零差率”、“限价采购”“重点监控”等挤掉药价“水分”，作为补偿之一，大幅提高医疗服务价格，药占比连年走低。医院收入结构进一步优化，有数据显示，2012-2014年，全市22家医院医务性收入平均占比分别为51.45%、61.72%、63.06%，呈持续增长态势，药占比从改革前的46.77%下降到27.36%。国家层面对三明的成功给予了肯定，也有人担心由于各地经济和医疗水平差异很大，难以有一个医改模式适合全国，“三明模式”也不可能满足全国需求。
2016年4月12日国家卫生计生委例行新闻发布会上甘肃省卫生计生委主任刘维忠介绍甘肃医改经验：一是解决看病难首先要减少病人，农民少看病医生才可以多吃饭。“如果病人不减少，光靠改医院很难把看病难解决了。因此，甘肃省的医改思路突出以减少病人为目标。” 从“围着医院改”变为“围着健康改”。强化疾病调查和干预，开发、应用了疾病谱排序软件，分析，查找变化原因，采取针对性措施，推广“村级三件事”。越来越多的医生到农村入户搞健康管理，搞慢性病管理，搞预防。二是用最简单的方法解决医生开单回扣的问题。乡以上医院必须每个月看警示教育片，设计“防统方”软件，杜绝医生拿回扣。三是对医院的严格监管，全国平均住院费、门诊费除西藏之外，甘肃最低，全国药价上涨，甘肃在下降。甘肃对不合理用药的医生进行处方权限制、记不良业绩。五年来处罚了五千个医生，包括处方权限制，甚至吊销处方权。四是将县乡医疗卫生机构按诊疗数量付费方式，改为年度总额定额、定期预先拨付，超出预付总额部分由医疗卫生机构承担，引导机构参与疾病预防，主动控费。五是大力推广中医药，引导患者使用中药，尤其是价廉高效的中药，支持和推动中医药产业发展。城乡居民吃中药百分之百报销。刘维忠认为甘肃是穷省，甘肃的经验，穷省可以借鉴。
[i]卫生部．医院管理评价指南(2008年版)[M]．北京：中国法制出版社，2008：56—57．
[ii]严忠文.行政干预控制药占比的实践与体会[J].医药导报,2012,31(06):830-后插1
[iii]杨学文,邱波.片面强调"药占比"让看病更难[J].中外医疗,2010,29(23):192-192
[iv]黄小萍,朱瑜.浅析某院18％药占比的控制措施[J].安徽医药,2014,(12):2387-2388
[v]李有富,李魏林.从药占比谈临床药学服务[J].中国医药导报,2011,08(14):5-6