脑桥钙化伴脑桥十字征的Fahr病一例

Fahr病又称特发性基底节钙化或家族性特发性基底节钙化，是一种神经退行性疾病，主要以累及双侧基底节区、小脑齿状核的颅内弥漫钙化沉积及相关细胞消亡为特征，常见的临床表现包括锥体外系症状、小脑功能失调、语言障碍、痴呆、癫痫和神经精神症状等，亦可终生无症状表现。Fahr病相关的脑桥钙化临床少见，伴脑桥十字征尚未见报道。现将我们收治的1例影像学表现为脑桥钙化伴脑桥十字征的Fahr病报道如下。

临床资料

患者男性，56岁，右利手，以“构音障碍10年，加重4年”为主诉于2016年6月20号入南昌大学第二附属医院。患者10年前无明显诱因开始出现吐词费力、欠流利，类似“口吃”表现，无其他特殊不适，4年前症状加重，自感记忆力减退，不伴震颤、强直、运动迟缓等不适，病程中精神、食欲、睡眠可，大小便正常。否认类似家族遗传病史。入院体检：体温36.7℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，卧位血压130/92mmHg（1mmHg=0.133kPa），立位血压120/80mmHg。意识清楚，言语欠流利，体检合作，近期记忆力轻度减退，理解力、计算力、空间执行能力尚可。双眼各向运动充分，未及眼震及凝视麻痹。鼻唇沟等深，伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常，腱反射正常，深浅感觉正常，病理征未引出。指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验稳准。闭目难立征阳性，脑膜刺激征阴性。实验室检查（部分实验室指标检查结果及参考值如表1）：血、尿、便常规正常，肝肾功能、电解质、凝血功能、红细胞沉降率、血脂正常；甲状腺、甲状旁腺功能、骨代谢六项、肿瘤四项、风湿四项、抗核抗体谱、抗核抗体3谱、抗中性粒细胞胞质抗体谱等指标均正常；梅毒抗体、HIV抗体检测阴性。 辅助检查：心电图、心脏彩超、颈动脉彩超未见明显异常。脑干听觉诱发电位检查提示：中枢性损害。双眼视觉诱发电位检查提示：双侧眼视觉传导通路损害。胃肠镜检查仅提示糜烂性胃炎，未见肿瘤表现。头颅CT检查提示脑桥、基底节、小脑齿状核等颅内对称性钙化（图1A-C）。头颅MRI平扫（图1D-L）示：（1）双侧基底节区、脑干、小脑半球对称性异常信号，考虑为钙磷代谢性疾病可能。（2）脑萎缩、脑白质疏松、脑内多发小缺血灶，结合脑干体积缩小和脑桥十字征，不除外多系统萎缩。结合患者病史、体征及相关检查临床诊断为Fahr病，随访3个月临床症状无明显改变，进一步支持Fahr病。

讨论

Fahr病的特征性表现为对称的双侧基底节区或其他脑部区域钙化，常见临床症状包括肌张力障碍、构音障碍、认知障碍、共济失调、震颤麻痹及行为异常等，遗传方式可为常染色体显性遗传或散发。本例患者以构音障碍为首发表现，病情缓慢进展出现认知功能减退、共济失调等症状，实验室检查未提示钙磷代谢障碍，影像学检查示双侧基底节区、脑干、小脑半球对称性颅内钙化，临床诊断为Fahr病。

双侧基底节区、脑干、小脑半球对称性颅内钙化的鉴别诊断包括Fahr病、甲状腺旁腺功能减退、假性甲状旁腺功能减退以及甲状旁腺亢进症等。血清钙、磷酸盐以及甲状旁腺激素水平正常可辅助诊断Fahr病。其他鉴别诊断包括正常衰老性钙化、HIV脑病钙化、Cockayne综合征及蛛网膜下腔放疗和化疗并发症。 颅内钙化在MRI T1WI和T2WI可呈现出高、等、低和极低4种信号，T1WI以等信号和低信号较多见，T2WI以低信号和极低信号多见，颅内病变钙化的MRI表现可能与脑组织内的钙化程度和病程长短有关。

本例患者头颅CT及MRI均提示双侧基底节区、脑干、小脑半球对称性颅内钙化（图1），特殊之处在于头颅MRI横轴位T2像可见明显的脑桥十字征、可疑壳核轮圆征（图1G、H，箭头），查阅文献尚无脑桥钙化伴脑桥十字征的Fahr病报道。有文献报道Fahr病MRI出现T2加权像高信号可能反映颅内一个缓慢进展的代谢或炎性过程，与观察到的神经缺损症状相关。Li等报道原发性基底节钙化表现为进行性核上性麻痹样特征1例，认为中脑钙化是引起进行性核上性麻痹样特征的原因。2005年日本学者Nemoto等报道1例脑桥钙化相关的小脑型多系统萎缩，认为或许是一个偶然事件，但仍然要考虑到脑桥钙化和多系统萎缩之间可能具有同一个原因：α-突触核蛋白聚集。Preusser等曾报道1例甲状旁腺功能减退引起的Fahr综合征，经尸检病理证实符合多系统萎缩的病理表现。也有报道认为小脑型多系统萎缩与Fahr病都具有增高的α-突触核蛋白免疫活性。本例患者头颅MRI T2WI呈现脑桥十字征可能与基底节、小脑、脑桥同时出现钙化相关，引起神经元变性，最终导致脑桥十字征的出现。 虽然脑桥十字征诊断特异度高，但本例患者自主神经功能受累不明显，疾病进展相对缓慢，尚不足以诊断多系统萎缩。

综上，我们报道脑桥钙化伴脑桥十字征的Fahr病1例，提示临床上脑桥十字征的出现需考虑到Fahr病可能。