丘脑卒中3例报告
丘脑是大脑皮质下辨识感觉性质、定位和对感觉刺激作出情感反应的一个重要神经结构，是大脑的重要交通枢纽，也参与对运动平衡的调节。临床上丘脑梗死约占缺血性脑梗死的3.1%，而丘脑出血发病率较高，约占脑出血的20%~25%，受损时感觉障碍是其最主要最突出的症状。由于丘脑体积较小，病变时常同时影响多个神经核团，这对于单个神经核团的功能很难研究，本文搜集了临床中遇到的3例丘脑微小病灶卒中，包括2例脑出血和1例脑梗死，希望能对丘脑神经核团的功能研究起到一定的参考作用。
1临床资料
病例1：患者女，78岁。因“记忆力减退1d”入院，门诊以“脑出血”收入住院。体格检查：BP：140/80mmHg，步入病房，神志清楚，记忆力减退；口角不偏，伸舌居中，无饮水呛咳。四肢肌力肌张力未见有明显异常，双侧Babingski征(-)，轮替试验(-)，指鼻试验(-)，跟膝胫试验(-)，昂伯氏征(-)。辅助检查：头颅MRI：右侧丘脑出血，破入脑室系统，出血量约3.8mL。见图1。初步诊断：(1)脑出血，急性期；(2)高血压2级，高危。该患者主要表现为短时记忆损伤，记不起刚发生的事，长期记忆尚可，患者复述功能保持，但过10min后记不起复述的语言。给予奥拉西坦营养神经、依达拉奉清除自由基、甘油果糖降颅压等治疗后，患者记忆力稍有改善出院。
丘脑卒中引起记忆障碍以前已有报道，苏凡凡等［１］报道1例左侧丘脑梗死引起的遗忘，并分析其可能与丘脑前核和背内侧核受损有关。毛永军等［２］发现记忆障碍的严重程度与丘脑病变的位置有关，而与病变大小无直接关系。脑出血血肿位于丘脑内侧的患者，其记忆障碍程度越重。同时，当血肿位于丘脑的前部时，记忆障碍亦更加明显。这可能与介导记忆有关的丘脑结构主要位于丘脑的前部和内侧有关。
病例2：患者男，65岁，因“左侧肢体麻木3d”入院，门诊以“脑梗死”收入住院。体格检查：步入病房，神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，口角不偏，伸舌居中，无饮水呛咳。四肢肌力肌张力未见有明显异常，左侧面部及肢体感觉减退，轮替试验(-)，指鼻试验(-)，跟膝胫试验(-)，昂伯氏征(-)。辅助检查：头颅MRI：右侧丘脑新鲜腔隙性脑梗死。见图2。脑白质缺血性脱髓鞘改变(I级)，老年性脑改变。初步诊断：(1)脑梗死急性期；(2)高血压1级。该患者主要表现为左侧肢体麻木，感觉减退，肌力和平衡功能正常，经过给予奥扎格雷钠抗凝、脑苷肌肽营养神经、疏血通活血等治疗后症状得到缓解出院。
该患者以肢体麻木，感觉减退为主要表现，受累核团主要应为丘脑后外侧，由膝丘脑动脉供应。丘脑后外侧部核群包括丘脑背外侧核、腹后外侧核、腹后内侧核和枕核，丘脑腹后外侧核和腹后内侧核分别接受来自脊髓丘脑束、内侧丘系和三叉丘系的传入纤维，主要传导人体各种感觉，因而该核团受损直接导致感觉功能减退。此类丘脑损伤在临床丘脑卒中当中尚属常见，很大一部分的丘脑卒中以肢体麻木和感觉障碍为主要表现。
病例3：患者男，62岁。因“右上肢乏力，不能写字1d”入院，门诊以“脑出血”收入住院。体格检查：步入病房，神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，口角不偏，伸舌居中，无饮水呛咳。右上肢肌力4＋级，握力3级，左上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左下肢肌力5级，四肢肌张力不高，左侧Babingski征(+)，右侧Babingski征(-)，面部感觉对称，轮替试验(-)，指鼻试验(-)，跟膝胫试验(-)，昂伯氏征(-)，四肢感觉正常。辅助检查：头颅CT：右侧丘脑出血，出血量约2mL，双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，左侧基底节区软化灶，皮层下脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。初步诊断：(1)脑出血急性期；(2)高血压病3级，极高危。患者以右上肢远端乏力为主要表现，写字和拿筷子等精细动作差，走路无平衡障碍，经过甘油果糖降颅压、小牛血清去蛋白提取物营养神经、依达拉奉清除自由基等治疗后，患者右手运动功能得到明显改善，写字可辨识，可拿勺子，使用筷子尚欠灵活活。
图1右侧丘脑见12.4mm×22.9mm的混杂信号影，周围呈长TT２２，中心呈短TT２２改变
图2右侧丘脑T2FLAIR呈高信号
图３ 右侧丘脑见小片状高密度出血影
该患者以右上肢尤其右手乏力和协调动作差为主要表现，而感觉功能保持正常，右手呈内旋屈曲位，该表现似乎符合“丘脑手”的症状。目前国际公认的丘脑手临床诊断标准［３］：各手指末关节呈过伸位，各手指中节关节呈屈位，腕关节多数呈尺侧偏位，各手指缓慢地逐个运动，多数手指运动障碍，个别累及上肢；不自主运动在上肢休息状态下也出现。刘汉伟等［４］曾报道8例丘脑手，并认为丘脑梗死所致单纯丘脑手多只累及手指运动障碍，病灶侧丘脑腹外侧核的后或背核为责任病灶区。
2讨论
丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统双重供血，供应丘脑的动脉包含有［５］：(1)丘脑旁正中动脉或称为丘脑穿通动脉。起自大脑后动脉近侧段，分前、后两支，供应腹外侧核、束旁核、红核、中央中核及丘脑背内侧核。(2)丘脑膝状体动脉(6~9条)，多起于大脑后动脉，分为外侧膝状体丘脑动脉、膝状体间丘脑动脉、内侧膝状体丘脑动脉，供应丘脑背外侧核、腹后外侧核、腹后内侧核、枕核。(3)丘脑结节动脉多起自后交通动脉或大脑后动脉，供应腹前核及部分腹外侧核。(4)枕下内侧动脉为数十条粗细不等的微动脉。供应枕内侧核、枕下核、部分中央中核及部分背内侧核。(5)脉络膜动脉起自大脑后动脉，供应背内侧核、外侧核、前核及枕核。例1发生的记忆障碍应当是丘脑旁正中动脉出血，主要责任核团为丘脑背内侧核，背内侧核与额叶的联系损伤，导致出现记忆障碍，Speedie等［６］的临床病例整理中亦有3例出现了近期记忆障碍。第2例感觉障碍主要为损伤丘脑膝状体动脉，该动脉供应的腹后外侧核、腹后内侧核是丘脑最主要的感觉传递中继站。第3例的“丘脑手”常见于丘脑旁正中动脉，其供应的红核本身参与锥体外系的运动调节，而中央中核与壳核、尾核有纤维联系，因此产生锥体外系症状。
参考文献（略）