脑梗死并发急腹症诊治分析

脑梗死是一种常见的急性心脑血管疾病，全球范围内脑卒中发病率约为200/10万~250/10万且呈持续上升趋势，其中缺血性脑卒中比例高达85%，已成为老龄化社会主要致残性疾病之一^[1]。其高发病率、致残率、死亡率给患者家庭及社会带来极大负担。部分患者住院期间并发急腹症，发病急、进展快、变化多、病情重等特点，一旦延误或治疗不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡^[2]。这类患者因意识或语言障碍，导致疾病的发现和诊断困难，给临床工作带来困扰。目前对于脑卒中合并症的研究多集中在肺感染、下肢静脉血栓及消化道出血等方面，对于脑梗死合并急腹症的文献报道极少，而且临床医生对此缺乏足够的重视。本文通过回顾我院2015~2016年收治的脑梗死患者临床资料，对其中发生急腹症的12例患者进行分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组脑梗死诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014诊断标准^[3]，均行头颅CT及MRI明确诊断后收入院治疗，共纳入12例，其中男5例，女7例，年龄48~79岁。其中丘脑梗死2例，基底节区5例，大脑半球梗死3例，脑干梗死2例。既往胆囊结石病史2例，腹股沟疝病史1例。其余8例患者既往均无腹部疾患病史。

1.2临床表现

1.2.1脑梗死表现

12例患者中，有7例有不同程度的意识障碍，其中1例昏迷；10例有偏瘫、肌力Ⅰ~Ⅳ级；2例失语(1例混合性失语，1例运动性失语)；3例存在吞咽功能障碍。

1.2.2急腹症临床表现

急腹症发病时间入院后1~10d不等。4例意识清醒患者自诉腹部不适，7例意识障碍及1例混合性失语患者出现不明原因发热、大汗、精神异常、心率增快、腹胀、按压腹部有痛苦表情等症状，医生进行仔细查体及相关检查确诊。确诊急性肠梗阻6例，患者不同程度腹胀，排气排便不畅，肠鸣音减弱，2例听诊气过水声。3例留置胃管患者可回抽出未消化食物；急性胆囊炎4例，1例出现高热、腹膜炎体征，3例右上腹局限性压痛，Murphy征阳性，2例出现恶心呕吐，1例出现黄疸；腹股沟疝坎顿1例，患者既往腹股沟斜疝病史数10年，入院后肺感染，反复咳嗽，出现腹股沟区肿块，降入阴囊不能还纳、并有腹痛。腹壁切口疝嵌顿1例，既往行腹部手术，具体不详，入院后5天，出现疝嵌顿。

1.2.3影像检查

6例肠梗阻患者行腹部X线及腹部CT检查，3例于X线可见小气液平面，6例于CT均可见肠管明显扩张，4例以结肠扩张为主。4例胆囊炎患者，行B超检查，3例胆囊增大，壁厚，毛糙，2例伴胆囊结石，其中1例结石嵌顿在胆囊颈部，高张力胆囊伴双边影，胆总管无明显增粗。腹壁切口疝患者腹部B超及CT检查考虑疝内容物为脂肪组织，腹股沟疝患者B超及CT可见肠管组织。

2治疗及预后

12例患者中，手术治疗3例，1例急性胆囊炎伴结石嵌顿患者，急症行开腹胆囊切除术，2例嵌顿疝患者均行疝修补术。保守治疗9例，包括6例肠梗阻患者及3例胆囊炎患者，均行保守治疗后好转。接受胆囊切除术患者术前为基底节梗死，因合并腹膜炎，高热，白细胞明显升高，急症行开腹胆囊切除术，术后患侧肢体肌力0级，意识障碍加重并有肺部感染，病情危重，经积极治疗后无好转，死亡。2例嵌顿疝患者均行无张力补片疝修补术，术后原有脑梗死症状较前加重，遗留偏瘫、失语。9例保守治疗患者均予抗感染，维持水、电解质、酸碱平衡，禁食水，胃肠减压，灌肠，静脉营养支持等保守治疗后好转，脑梗死症状无明显加重。

3讨论

脑梗死是由多种因素导致颅脑内局部组织阻塞、脑血管不畅等，从而引发脑部供血、供氧不足，引起细胞死亡和破坏，导致神经功能缺损，最终导致脑梗死，具有发病率高、致残率高及死亡率高的特点，属于临床常见的一种神经系统疾病，多发于中老年群体中。急腹症是外科常见病，具有发病急、进展快、变化多、病情重等特点，一旦延误或治疗不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡^[2]。脑梗死合并急腹症患者发病率不高，但出现后病情危重，特别是需要急症手术患者，本组12例患者，3例接受手术治疗，其中1例死亡，2例脑梗死症状加重，预后差。

本组12例患者中，脑梗死合并肠梗阻患者6例，其中2例存在低钾血症，发生急性肠梗阻原因可能为卒中后频繁呕吐、进食差，同时应用甘露醇脱水致使血钾降低，而且脑梗死后卧床胃肠蠕动慢，加之可能存在排便习惯的改变，导致粪块阻塞，引起梗阻，肠道粘膜功能障碍。徐欣萍等^[3]研究表明肠道粘膜通透性增加，引起内毒素血症及细菌移位，从而诱发多脏器功能障碍及全身炎性反应综合征。研究显示，急性脑卒中后并发多器官功能障碍综合征的死亡率高达76.3%，肠道作为应激反应器官之一，亦是多脏器功能衰竭的始动器官。因此对于脑梗死患者应加强肠道评估及管理，保持大便通畅，尽早进行肠内营养。对合并肠梗阻患者，应积极治疗，尽早解除梗阻。

急性胆囊炎也是急腹症中的常见疾病，分为结石性和非结石行胆囊炎两种，本组4例胆囊炎患者中，3例为非结石性胆囊炎，1例为结石性胆囊炎，并接受了手术治疗。脑卒中后脑损害严重，尤其出血性卒中致神经内分泌功能障碍及卒中急性期进食少或因并发消化道出血等因素禁食，使胆汁分泌、代谢影响致使胆囊胆汁淤滞，加之脑梗死后肠道排空功能障碍，肠腔压力升高，胆汁排出不畅。粘稠的胆汁和胆泥刺激胆囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介质，使胆囊产生炎症，静脉和淋巴回流受阻，缺血和坏死，是发生急性非结石性胆囊炎的原因。

对于既往合并腹外疝患者，入院后应积极避免有可能使腹压增加的情况发生，如肺感染、咳嗽、便秘、排尿不畅等，如果有条件，可以使用疝气约束带以预防嵌顿疝的发生。

综上所述，针对脑梗死患者，在积极治疗原发病的同时，应该密切注意腹部并发症的发生，由于此类患者配合差，腹部病变不容易发现，病情变化时，必须仔细查体，对于既往合并胆囊疾患、腹部手术史及腹外疝病史患者，更应注意。

参考文献（略）