以舞蹈症为首发症状的抗Yo抗体副肿瘤综合征一例并文献复习
1病例报告
患者女，47岁，主因“全身不自主运动2个月余”入院。2015-07-29无明显诱因出现全身无节律的不自主运动，表现为转颈耸肩、抬臂、摆手、抬腿等动作，上肢重于下肢，随意运动或情绪激动时加重，伴肢体麻木无力，右侧为著。曾就诊于某医院，行头颅MRI检查结果未见异常，给予改善循环、营养脑神经等治疗，症状未见明显改善。曾于2014-11确诊为“双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌IIIC期”，行卵巢癌细胞减灭术+顺铂腹腔化疗（腹腔内注入0.9％氯化钠注射液500mL+顺铂粉针100mg），术后行静脉辅助化疗7次（紫杉醇或紫杉醇＋铂类）。每次化疗后3-4d内均出现恶心呕吐，2015-06上旬出现头晕、恶心、呕吐，不伴视物旋转，给予止晕、改善循环等治疗，症状稍好转，后未再行化疗。个人史及家族史无特殊。入院查体：意识清楚，构音障碍。四肢可见不自主运动，表现为不自主的抬臂、摆手、抬腿等动作。高级皮层功能正常，脑神经查体未见明显异常，四肢肌张力减低，四肢肌力5级，四肢腱反射减低，双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征不能配合，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。入院后行脑MRI及增强、脑电图、颈动脉超声、椎动脉超声检查，结果未见明显异常。肺CT检查示右肺上叶2个实性小结节，考虑良性。肝、胆、胰、脾超声检查结果显示胰腺与左肝间多发低回声结节，考虑淋巴结转移。泌尿系统超声检查结果显示膀胱壁增厚。脑脊液检查结果显示，脑脊液常规、肿瘤标记物、免疫、细胞、涂片全套检查均未见明显异常，脑脊液蛋白893.00mg/L，1周后复查脑脊液生化显示蛋白1144.00mg/L，两次检查糖及氯化物均在正常范围，脑脊液细胞学未见异常，血、脑脊液自身免疫性脑炎抗体[包括N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA-R）、接触蛋白相关样蛋白2（CASPR2）、α-氨基羟甲基恶唑丙酸受体（AMPA1-R）、AMPA2-R-Ab、LG11、γ氨基丁酸2受体（GABA2-R）]、副肿瘤综合征相关抗体（包括Hu、Yo、Ri、MA2、CV2）、神经脊髓炎抗体[包括水通道蛋白4（AQP-4）、视神经脊髓炎抗体（NMO-Ab）]、抗神经节苷酯抗体（包括GM1、GQ1b、G1bIgG及IgM）均阴性，仅Anti-Yo抗体阳性。血肿瘤标志物CA125为718.40u/mL、CA15-3为89.27u/mL、CA724为11.270u/mL。红细胞沉降率20mm/h。血清铜蓝蛋白、凝血、生化、风湿相关筛查均未见明显异常。考虑副肿瘤性舞蹈症，患者及家属拒绝进一步治疗，要求出院。
2讨论
副肿瘤性舞蹈症是神经系统副肿瘤综合征（PNS）中较少见的一型，具有高度肿瘤预测价值的抗体，如CRMP-5-IgG等对其诊断有较高的提示意义，也是副肿瘤性舞蹈症最常见的抗体。CRMP-5分布于成人中枢与周围神经元，且同时分布于小细胞肺癌组织，与多种临床神经综合征相关。Anti-Hu阳性相关的副肿瘤性舞蹈症个案偶有报道，余抗体阳性的报道均较少。迄今，约报道了30余篇副肿瘤性舞蹈症个案。多数病例与小细胞肺癌相关，同时也伴有胸腺瘤、乳腺癌、睾丸癌或者肾癌。本例患者为中年女性，亚急性起病，逐渐进展，以全身不自主运动为主要临床表现，副肿瘤抗体筛查抗Yo抗体阳性，既往有明确的卵巢癌病史1年，符合2004年欧洲副肿瘤性综合征推荐诊断标准确诊的副肿瘤综合征。
目前尚未检索出抗Yo抗体阳性的副肿瘤性舞蹈症的个案报道，仅检索到1例抗Yo抗体阳性的副肿瘤性小脑变性患者，为72岁男性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，以孤立的步态共济失调为首发症状，进行性加重，18个月后出现双侧脚趾不自主运动和双上肢舞蹈样动作，其发病初期头颅MRI检查显示轻度的小脑萎缩，最终考虑诊断为副肿瘤性小脑变性。这与本文报道的患者起病形成、发生发展不同。抗Yo抗体是由Greenlee等于1983年在副肿瘤性小脑变性患者中发现的攻击浦肯野细胞的高效价抗体。典型的抗Yo抗体阳性副肿瘤综合征首发表现常为头晕、眩晕，随后出现进展迅速的共济失调、构音障碍、下跳性眼震以及震颤。抗Yo抗体阳性常与肺癌及女性生殖系统癌症相关。相关抗体直接攻击由浦肯野细胞以及相关肿瘤所表达的小脑变性相关蛋白。该患者病程中无相应小脑受累临床表现，与临床常见的抗Yo抗体副肿瘤综合征不同，患者曾于2015-06出现头晕等症状，推测可能与化疗有关，且停止化疗治疗后，患者头晕症状消失。
目前抗Yo抗体与副肿瘤性舞蹈症的相关机制尚未明确。许多免疫介导的运动障碍性疾病的发病机制均与副肿瘤相关，相关抗体攻击细胞表面或者突触蛋白，从而引起相应的临床表现。最常见的引起副肿瘤性小脑共济失调临床表现的副肿瘤性抗体为Anti-Yo、Anti-Tr、Anti-VGCCs，其通过攻击不同途径引起相似的临床表现。推测Anti-Yo抗体可能在某种途径上与Anti-CV2/CRMP5存在交叉，从而产生相同的临床表现。副肿瘤性舞蹈症发病率较低，有关Anti-Yo抗体与副肿瘤性舞蹈症的关系尚需进一步论证。在临床工作中，建议对难以明确诊断的肌张力障碍疾病完善副肿瘤抗体相关筛查。