感染性心内膜炎合并脑出血3例
感染性心内膜炎 (infective endocarditis, IE) 是心脏内膜面的微生物感染形成赘生物所致, 其中枢神经系统并发症为12%~40%, 其中以从心内膜赘生物上脱落的栓子引起的脑梗死最为多见, 约占中枢神经系统并发症的50%, 而颅内出血较少见, 仅占5%, 但其致死性较高, 因而是感染性心内膜炎的一种重要并发症。
病例[1], 女, 54岁。因“发热2周, 左侧肢体麻木无力1d”入院。查体:体温38.5℃, 血压102/69mmHg, 心率88次/min, 心律齐, 二尖瓣听诊区闻及3/6级舒张期隆隆样杂音。意识清楚, 言语流利。左侧鼻唇沟浅, 示齿口角右偏。左侧肢体肌力Ⅲ级, Babinski征 (L+, R-) , 左侧偏身痛觉减退。
血细胞分析提示:白细胞计数 (WBC) 10.47×109/L, 中性粒细胞 (N) 比例88.2%, 红细胞计数(RBC) 3.14×1012/L, 血红蛋白 (HBG) 88g/L, 红细胞沉降率 (ESR) 88mm/h。
静脉血培养出草绿色链球菌。心脏彩超提示:二尖瓣增厚, 前叶左房面见11mm×6mm赘生物等回声, 蒂较长。彩色多普勒显像 (CD-FI) 见重度反流图。
头颅CT示:右侧颞叶出血见 (见图1) 。诊断:感染性心内膜炎, 二尖瓣关闭不全, 颞叶出血。
图1 头颅CT平扫示右侧颞叶出血
病例[2], 男, 66岁。因“间歇性跛行1个月, 突发左下肢疼痛10d, 发热8d”入我院血管外科。
入院查体:体温38.6℃, 血压112/64 mmHg, 心率71次/min,律齐, 心尖搏动最强处闻及4/6级舒张期隆隆样杂音。双下肢无水肿, 双侧股动脉搏动良好, 双侧足背动脉搏动良好。
血细胞分析提示:WBC 5.47×109/L, N 78.6%, RBC 3.48×1012/L, HBG101g/L, ESR 64mm/h。下肢动脉CT血管造影 (CTA)提示:左侧腘动脉阻塞, 小腿段可见胫后动脉显影。
血培养:金黄色葡萄球菌。
心脏彩超提示:二尖瓣瓣尖及部分瓣体增厚, 联合部粘连, 开放受限, 后叶活动幅度明显减低, 开放幅度11.0mm, 瓣口开放面积1.8cm2。瓣叶表面回声粗糙, 可见多个附加等回声, 前叶瓣尖略脱向左房侧, 二尖瓣前叶该附加回声附着处外侧可见回声中断, 探及反流信号。主动脉瓣为三叶, 瓣叶增厚, 右、无冠瓣瓣尖分别可见小的附加等回声。
入院第3天, 病人突然出现言语不清, 神经系统专科查体:意识清楚, 言语略含糊。左侧鼻唇沟略浅,左下肢轻偏瘫, Babinski征 (L-, R-)
头颅CT示:左侧顶叶出血 (见图2) 。
头颅MRI示:左侧额顶交界区皮层及皮层下见斑片状及小条状长T2短T1信号, 灶周条带状水肿信号影 (见图3) 。
诊断:风湿性心脏病, 感染性心内膜炎, 左下肢动脉栓塞, 左侧顶叶出血。
图2 头颅CT平扫
图3 头颅MRI平扫
病例[3], 男, 48岁。因“双手关节肿痛伴发热3个月”入我院风湿免疫科。入院查体:体温38.8℃, 血压117/76 mmHg, 心率116次/min,律齐, 可闻及病理性杂音。双手拇指指间关节及双足关节肿胀, 压痛阳性, 双手握拳不困难。
血细胞分析提示:WBC 11.27×109/L,N 91.6%, RBC 3.62×1012/L, HBG 84g/L, ESR 92mm/h。心脏彩超示:二尖瓣及左房壁多发附加回声 (考虑赘生物形成) , 二尖瓣反流 (中-重度) , 主动脉瓣轻度病变, 静息状态下左室整体收缩功能正常。
血培养:金黄色葡萄球菌。
入院给予抗感染治疗。1d后, 病人如厕后突然出现头痛, 查体:意识清楚, 言语流利, 双侧瞳孔等大正圆, 直径约3.0mm, 眼球各方向运动自如。双侧额纹及鼻唇沟对称, 四肢肌力V级。Babinski征 (L-,R-) 。
头颅CT示:左侧枕叶出血 (见图4) 。
头颅MRI示:左侧顶枕叶交界区可见不规则片状短T1长T2信号, 病灶周围可见片状水肿带 (见图5) 。诊断:感染性心内膜炎, 枕叶出血。
图4 头颅CT平扫
图5 头颅MRI平扫
参考文献（略）