以脑梗死为首发症状的人类免疫缺陷病毒感染1例

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者以脑梗死为首发症状者较为少见。现报道2017年6月医院1例以脑梗死为首发症状的HIV感染病例。

患者,男,41岁,因“头痛10余天,面部麻木1天”入院。

10余天前无明显诱因下出现头痛,为全脑胀痛,持续性,程度可忍,无恶心呕吐,无发热,无外伤。

1天前自觉头痛加剧,并感右侧面部及左上肢麻木感,无肢体乏力。

既往:体健,否认高血压病、糖尿病、冠心病,无烟酒嗜好。

入院查体:颈软,克氏征、布氏征阴性。右侧面部针刺觉减退,左侧面部针刺觉正常,无面舌瘫,四肢肌力5级,左侧肢体针刺觉减退,右侧肢体针刺觉正常,双侧感觉对称存在,双侧巴士征阴性。右侧指鼻不准、轮替动作差、跟膝胫试验阳性,左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性。另患者头痛较为剧烈时可观察到左侧面部无汗,右侧面部出汗明显。

入院前检查颅脑CT平扫未见异常,颅脑MR平扫加DWI未见新发脑梗死病灶(图1)。

入院后完善检查:颅底MR+DWI示延髓右侧新发梗死(图2)。

进一步完善相关血管评估检查,颅脑CTA、颈部CTA均未见明显异常。脑脊液常规、生化正常。蛋白S、蛋白C正常。

HIV初筛提示阳性,经杭州市疾控中心检查证实HIV阳性。

追问病史,患者承认2年前有过不洁性行为经历。给予阿司匹林抗血小板,阿托伐他汀调脂保护血管内皮,同时补液改善循环,必要时散利痛口服止痛等对症治疗,患者头痛逐渐缓解,出院时面部及肢体麻木感较前改善。

HIV感染患者常以机会性感染为首发症状,以神经系统疾病为首发症状的较为少见。常见神经系统症状包括头痛、头晕、呕吐,记忆力减退,精神异常,肢体功能障碍及感觉异常等。最近研究证实,HIV感染是心脑血管疾病的一个新的危险因素。

HIV感染作为血管危险因素导致脑梗死的致病机制如下:

(1)凝血功能障碍:研究证实患神经系统并发症的HIV感染者常常存在蛋白S、蛋白C缺乏,同时HIV感染也可以引起抗心磷脂综合征,进而促进动脉血栓形成,引起卒中。

(2)机会性感染:HIV感染患者发生结核、梅毒、巨细胞病毒等特殊病原体感染的风险明显升高,上述病原体感染累及中枢时易导致中枢神经系统血管炎,甚至局部血管狭窄闭塞引起脑梗死,此外上述病原体感染累及外周循环时易形成血液促凝状态,使脑梗死风险增加。

(3)心源性栓塞:心源性栓塞占HIV脑梗死患者4%~15%,包括细菌性心内膜炎、消耗性心内膜炎、HIV相关心功能不全及缺血性心脏病等。

(4)HIV相关血管病变:HIV感染导致颅内外血管病变引起脑梗死占HIV脑梗死患者20%左右。HIV可能通过影响内皮细胞稳态及其功能,从而引发并促进动脉粥样硬化发生发展。

研究证实HIV感染合并脑梗死患者存在血管向心性内膜增生,且其中发生颅内血管病变者与发生颅外血管病变者相比前者CD4细胞数量更高。

此外,高效抗逆转录病毒治疗可以良好控制艾滋病患者机会性感染,控制病毒复制量,但其对病毒相关的内皮功能紊乱及炎症等无阻滞作用。因此抗逆转录病毒治疗虽可延长感染者寿命,但同时能使内皮功能紊乱及血管内变化逐渐加重,从而增加卒中风险。

图1:颅脑MR平扫+DWI未见新发梗死灶

图2:颅底薄层MR+DWI可见延髓右侧新发梗死灶

本例首诊考虑脑梗死,但颅脑MR平扫+DW检查结果不支持该诊断,进一步分析患者病史及症状体征,患者存在右侧共济失调、右侧交感神经功能障碍及右侧面部左侧肢体交叉感觉障碍,故定位诊断考虑脑干病变。进一步完善颅底薄层MR+DW发现延髓右侧小片新发梗死灶。

本例为青年男性,无明显脑血管危险因素,且患者脑梗死同时并存头痛,血管夹层所致脑梗死需首先排除,但颅脑和颈部CTA未发现血管夹层依据。此外心脏评估无心源性栓塞依据,蛋白C、蛋白S及凝血功能正常不支持凝血功能障碍所致卒中,再结合患者梗死病灶特点,病因首先考虑为HIV相关小血管病变。

因此,对于脑卒中危险因素不明显的青年型脑卒中患者,需考虑HIV感染致小血管病变引起脑梗死的可能。

本文提示临床上遇及类似患者,当现有检查结果不能解释初步诊断时,耐心查体、细致分析、进一步完善特异性医技检查,同时拓宽诊断思维,并在获取患者信任的情况下耐心询问病史,对HIV诊断感染相关的脑梗死有重要价值。

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