5则名医医案教你临床用好桂枝汤＃
原文
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。
桂枝汤
桂枝汤被誉为 “伤寒第一方”， 由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成。
桂枝汤见于《伤寒论》开篇之首，其对应证是太阳中风证，其主要适应证为： 太阳病见脉浮缓、头痛、发热、鼻鸣干呕、汗出恶风者。
桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝有降气冲，生姜有止呕作用，二者均有健胃作用，更伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而生津液。
芍药微寒而敛，既用以制桂、姜之辛散，又用以助枣、草以生津。
尤其药后少食稀粥，更有益精祛邪之妙，所以本方既是发汗解热剂，又是安中养液方药，是甘温除热方剂。
临床应用
关于桂枝汤，蒲辅周老先生曾为其'撤牌读书'。
当时蒲辅周老先生在家乡行医时,已经享有盛誉,每日患者比肩接踵,络绎不绝。
一次,他治疗一个外感病人, 误用了桂枝汤而使患者大汗淋漓,当时患者颇感轻松,头痛发热消退,但次日病人症状反而加重,头痛加剧,全身无力,又来复诊。
复诊后,蒲辅周老先生始知患者属于误汗,经过细心调理,历时半月,患者康复如初。
蒲辅周老先生非常内疚,重读《伤寒论》,又有心得。 认识到桂枝汤的最佳效果是'微似有汗者益佳',否则'病必不除'。
想到这里,蒲辅周老先生自知基本功还不扎实, 遂决心摘牌停诊,闭门读书3个月,钻研医籍,博采各家之长。
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医案二则
曹颖甫
1
夜卧受凉案
患者杨某，男。
主诉及病史：患者怕热，临窗而卧，睡起一身大汗。正值夜间起风，遂受凉。
半夜睡时，越睡越冷，即寻被裹身，并无效果，仍感寒冷。
次日发热，头与手脚心汗出，但身上及背部无汗。
（汗出怕冷，桂枝汤主之。）
拟方：桂枝汤
桂枝9克，白芍9克，甘草3克
生姜3片，大枣3枚
几天后，患者生他病来诊，问曰：“前次服药后，汗出不少， 病遂告瘥。药力何其峻也？”
曹颖甫先生只笑而不语，心想：“安知此方乃吾轻剂乎？”
2
食冷饮后受凉案
患者，叶某，男。
主诉及病史：患者夜间贪食冷饮，食后忽感怕冷、头痛，本想休息，奈何宾客至，待宾客离开，则头痛加重，背后阵阵发凉，遂自煮苏叶生姜汤，服后微汗出，但病未解，前来就诊。
患者晨起呕吐，吐有绿色浓痰，两手臂潮湿有汗
辨证用方：曹先生以其呕吐，乃食冷饮所致胃气不和，遂用桂枝汤加浮萍。
桂枝12克，白芍9克，甘草4.5克
生姜5片，大枣7枚，浮萍9克
1剂
浮萍有发汗、清热、解毒的功效。
患者两臂有汗，头身无汗，故略加浮萍发汗，同时清内热。
药后患者未再来，一日曹先生与叶某偶然相遇，问当日药后情况，叶某拱手作揖，说一诊而愈，先生您真是神了。
按语：
若胃不和，则呕吐，若肠不和，则腹泻。
故若胃不和致呕吐，则需和胃，所用之药必然有甘草、生姜、大枣。
尤以生姜为要，生姜止呕。
上述案例中，叶某因食冷饮而吐，因此生姜、大枣的量均需加量，以温中养胃。
若多食油腻伤胃，则用桂枝汤加六神曲、炒麦芽或者焦三仙等消积导滞。
曹颖甫先生最后总结说：桂枝汤在夏令时节，稍作变化，则应用甚广， 尤对出汗后受凉发热，疗效极好。
（浮萍：疏散风热，透疹，祛风止痒，利水消肿）
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医案三则
刘渡舟
1
发热自汗出案
李某，女,53岁。
主诉及病史:每天发热汗出两三次,病程1年。饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。
诊查:切其脉缓软，视其舌淡苔白。
辨证:证属营卫不和。
分析:夫营卫者，阴与阳也。营卫谐和，则营阴来济卫阳，而热则不发;
卫阳来护营阴，而汗则不出。今营卫不和，各行其是,两者不相将，故时发热而自汗出。
治法:当调和营卫，和其阴阳，使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方。服药后取微汗而瘳。
按语：
本案病情与《伤寒论》54条相符合。
54 条谓“病人，脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”。
投以桂枝汤果然“微汗而瘳”。
但何以前医误认为阴虚发热，应注意本案患者的舌象，舌淡苔白很少见于阴虚发热者，阴虚发热者，大都舌红乏津或少苔或苔剥脱。
更何况 脉象缓软而不是阴虚发热的细数脉，四诊合参即可否定患者属阴虚发热的辨证。
2
荨麻疹案
男性患者,60岁。
主诉及病史:患荨麻疹，瘙痒钻心难忍，数月不愈。
诊查:切其脉浮而缓,并见汗出恶风之证，视其舌苔白润。
辨证:证属风邪稽留肌腠,营卫失和，“风疹”为患。
治法:宜驱风，调和营卫。
处方:桂枝汤。
药后啜粥取汗，则痒止疹消，脱皮屑盈掬。
按语：
考《伤寒论》中并无桂枝汤主治荨麻疹之论。
但“汗出、恶风、脉浮而缓”为桂枝汤 证表现。
风邪伤于肌表，营卫不和而发为荨麻疹。
虽主症不同,但针对相同病机用桂枝汤，正是“异病同治”之意。
3
汗出偏沮案
孙某，男,39岁。
主诉及病史:左半身经常出汗，而右半身反无汗,界限分明。
诊查:脉缓而略浮,舌苔薄白。
辨证:《素问·阴阳应象大论》曰: “左右者，阴阳之道路也”。
此证脉浮而缓，为虚风在经，营卫不调,左右气血不和，以致阴阳乖戾而为病。
治法:解肌发汗，调和阴阳，调谐气血以纠其偏。
处方:桂枝汤。
服药后啜粥取微汗，从此其病皆除。
按语：
本案汗出偏沮，若发汗治其右，则与左半身不相宜;
若敛汗治其左，则与右半身不 适合，二者之间唯有调治一法，而调和营卫者，当首推桂枝汤。
国医大师张大宁教授弟子，华医世界私塾班学习委员焦琦同学在谈到桂枝汤时，说：
桂枝汤主治外感风寒表虚证及营卫不和证。有人认为，桂枝汤之“表虚”非虚，其实不然。
从病因病机来看，是因外感风寒，侵于肌表，腠理疏泄，卫阳不固所致。
张仲景言其卫强营弱，是因为营弱不能内守使然，其关键在于正气虚，即营弱。
从症状上来讲，自汗、脉缓均是虚的表现，气虚则自汗，阳虚则脉缓，其根本在于卫阳不足。
从桂枝汤用药看，偏温偏补，根据虚补实泻的理论，亦支持桂枝汤证表虚的实质。
可以说， 桂枝汤证其本为虚，其标为实。
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END