【转】临证随笔-------难以理喻之经方

北京中医学院已故经方大师胡希恕先生曾说：“辨证施治是说明中医以药治病的方法，亦常被称为辨证论治，我以为辨证施治更朴实些，本来有是证即用是药，还要引经据典地议论一番干什么”。我接胡老的话后边补充一句：“引经据典地议论一番的也未必是真理”。岳美中也说过：“现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心，这是没有真正读懂读遍中医的典籍，还限于一知半解之中，无怪治起病来，心无定见。”清徐灵胎，早就批评过：“自宋以还，无非阴阳气血，寒热补泻，诸肤廓笼统之谈，其一病之主方，主药茫然不晓”。本来，中医“辨证施治”创始于仲景，观《伤寒》、《金匮》皆以“辨××病脉证并治”为篇，而下列各证，再列主治方药于后，所要“辨”的是方之“证”；如桂枝汤证、白虎汤证、小柴胡汤证。仲景书是一本朴素的治病书，长篇大论甚少，更无空谈泛论，后世注家不下百数十家，所谓：“一家有一家之伤寒，一家有一家之仲景”。把一本《伤寒杂病论》解到天花乱坠，虚无飘渺，越注越玄，离临床越远。是以今之认为合情合理处，未必就是仲景原意，今之以为难以理喻者，未必临床无用，难怪徐灵胎叹曰：“仲景之学，至唐而一变”矣！兹录近日验案数则，贻笑大方。芍药甘草汤案例一：老友何某，68岁，粤剧名小武也，舞台上跳扎翻腾，功底甚厚，当年演孙悟空哄动一时。素有高血压、慢性肾功能不全、痛风等病史。2006年7、8月间，忽觉行步不及百米便感双脚腓肠肌抽痛，必休息片刻方能继续行步。吾曰：“此动脉硬化，间歇性跛行也，脉动腔狭窄，行走活动量增大，供血不足也，应以益气化瘀”。遂处补阳还伍汤，似效不效，如是一年多矣，他阅保健科普文章也知此病无甚良策，且发展下去终会下肢溃烂，甚而截肢。更之平时老友，素来对我信任，但求不恶化便算好，故无疑问。08年2月春节，天阴久冷，症状加甚。忽念《伤寒论》29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦、微恶寒，脚挛急，····更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”30条也曰：“重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。即处：白芍60克，甘草30克。北芪120克。川木瓜 15克，怀牛膝30克。七天后复诊，症状明显改善，已能步行四、五百米。遂把白芍加至90克。十剂。3月11日来诊谓：已如常人，行走四、五公里，无觉不适矣。按理：“治病必求于本”，补阳还伍汤，活血化瘀乃求本之法，而效不理想，芍药甘草汤，决不能对血液流变学有所改变，何以能取效，是否难以理喻哉？例二：病者王某，25岁，突起呃逆频作，西医服药一周，无效。2008年3月3日来诊，相对斯须，呃逆不断，讲话也被呃逆中断，咽干口渴，唇暗红，处以丁香柿蒂汤合旋复代赭、白虎汤加减：丁香6克，柿蒂24克，旋复花10克，法复15克，党参30克，知母15克，石膏60克，代赭石30克，甘草6克，三剂。3月7日复诊，呃逆已大减，再以原方加白芍60克，甘草改30克，四剂。3月10日未见复诊，12日心念之，令学生韦某电话追访，答曰：呃逆早已消失。丁香柿蒂汤，旋复代赭汤均为虚寒呃逆，噫气不除之效方，今咽干口渴唇红，当去生姜大枣，重用石膏知母以清阳明胃热，后加芍药甘草汤解痉，更助药力，而收全功。学生劳某问曰：“本方治挛急之理，是否如方书解释“酸甘化阴”？吾笑曰：如此说，叫病家食“话梅”或食“咸酸”之类，岂不是好？徐灵胎曰：“药之治病，有可解，有不可解者也”。此经方难以理喻也。再者芍药《本经》曰：“苦平”，不知何时起谓味酸。韦医生即往中药房取白药嚼之，果味苦，全无酸味。医之以讹传讹者多矣，不可尽信。木防杞汤汤案肺癌术后患者高某，女，43岁，术后四个月仍喘满短气，无力神疲，多处延医不效，经人介绍来院不遇，请他医先诊，用化痰平喘之品，三剂，症状如前。2008年3月28日再来求治，因病号多，候诊大厅无坐处，患者诉说气喘无力，要求允她在诊室内稍坐候诊，我见其颇痛苦之状，即先与她诊。见其喘满有痰、面苍白乏力、指甲鼓起，隐见血筋，《金匮》曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧，木防杞汤主之”。处以：防杞30克，桂枝15克，党参30克，石膏90克，丁力30克，枳实15克，娄仁24克，五味子15克，另炖红参15克，兑入药中。四剂。4月1日复诊，自诉服药后次日，精神即转佳，气顺喘平胸不觉满矣，以往步上六楼边上边歇，现仅须歇息一次。续按上方六剂，红参隔日一次。5月13日，病者适携另两病友前来，见其行步爽利，气色如常人，月余之间，判若两人。木防杞汤为仲景之又一奇方，药仅四味，配伍奇特，石膏与参桂同用，石膏用量特重，为仲景方之最重者，夫白虎汤仅用一斤，且须折合今秤，又为三服量，而本方石膏如鸡子大十二枚，曾试测量，如鸡子大一枚约40---45克，十二枚，即480克----540克，为二服量，若不从临床疗效观之，任何注解均是强解。是否难以理喻哉？《古今录验》续命汤案仲景方中高效奇方莫如续命汤也。有人说：“本方药味平淡，组合离奇，难以按后世方书辩证方法选用”。（余国俊著《我的中医之路》）。此方见于《金匮》“中风历节病脉证并治”篇之附方，乃林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中者，原文：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧。麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两杏仁四十枚。后世注家，大多循内虚邪中之理解释，不过是根据方中药物的功用，以药测证而已，难以说清其疗效。特别是类中风，内风之说成立之后，此方几乎已成尘封。怀疑、否定，不断见于名家之著述中，如朱丹溪谓；“痿证断不可作风治”，张景岳谓：“痿证最忌发表，亦恐伤阴”。张山雷《中风斠诠》极力评击续命等方，并谓喻嘉言，陈修园仍然引用此方“论者新奇，病者无命”。冉雪峰更谓以风药治中风“数千年来暗如长夜，不知枉杀多人”。陆渊雷虽非否定，但叹曰：“唐宋以来，医书未见此方之治验，（指另一中风附方：候氏黑散）知黑散之不用久矣”。当代经方大家胡希恕也说：“临床中风用此方当慎”。“本方难以治此病”。唯广东近代经方大家陈伯坛《读过金匮要略》盛赞本方曰：“方旨从营卫俱微处下手，不失为上工之次。····对于种种见证，若浑不加意，是亦治已病中之未病，可悟余证，不必悉具也。近代关于本方临床研究不多，仅有零散的医案报导。如赵守真、王占玺、吕秉仁、曹华勋等治案，均效速而灵验。据说《日本汉方医学》载曲直濑玄朔于1583年治愈天皇的脑中风。较为集中而详的见于余国俊著的《中医师承实录》和《我的中医之路》两书，记述了他师徒三代运用此方治疗急性脊髓炎，脑干脑炎，格林-----巴利综合征和氯化钡中毒的多例验案。效如桴鼓，言之凿凿，一反千载之冤案也。然是书用脾胃升降之理，解释风痱病理尚未尝不可，以之解释方中石膏，干姜合用，则颇觉牵强矣。诚如余氏之师祖陈鼎三说：“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也”。又是否难以理喻哉？例：何某，男，65岁，2008年4月18日其妻来诉缘两月前，患者觉肢麻、头倾、乏力来本院门诊，疑为中风，后自往某医院，疑为重症肌无力，遂收入院，病情继续发展，咳逆上气，不能自主呼吸，转入ICU病房，用呼吸机维持呼吸已第四十五天。诊断为：急性胸、颈段神经根炎，呼吸肌麻痹。主诊医生向其妻交代，谓此病无特殊疗法，其妻要求自己找中医试治，获同意。故经人介绍来恳我往诊。诊病者神识尚清、痰多、舌尖稍红、脉洪大。受余氏书启发，姑以《古今录验》续命汤，原方加北芪试治。方药：北芪120克、麻黄15克（先煎）、北杏15克、川芎9克、当归24克、干姜6克、高丽参15克（炖，另兑）、肉桂6克（局）、生石膏90克，甘草15克，四剂。主管医生觉北芪、石膏太重，劝减其量，病家不以为然。学生劳某、郑某问我如何分析脉症，我曰：此属风痱无疑，但死兆有两端：一者头倾；经云：头倾视深，精神将夺矣。一者脉洪大；重病脉大未必是安，《金匮·痰饮》篇曰：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死”，《肺痿肺痈咳嗽上气篇》曰：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”。22日，鼻饲中药后病情稳定，按原方再进三剂。25日诊脉稍和缓，原方三剂，麻黄增至20克。再加细辛15克，嘱两味必须先煎半小时。28日往诊，白天已不用呼吸机，病者笔谈曰：“精神很好，唯入睡后怕窒息，故晚上不敢不用”。脉 象滑稍缓，微汗出，肤稍冷。《金匮》原方后注服后，“汗出则愈“。佳象也。麻黄减为15克。四剂。30日晨，家属来电，昨晚停用呼吸机，一切顺利，病人安睡。5月2日，全停呼吸机已三天，情况稳定，舌尖边略红，苔薄白，脉滑痰多，询之有否胸翳，短气。曰：“无“。嘱病人可试坐，上方加五味子15克，枳实24克，三剂。5月5日，呼吸机已停用第六晚，病人情况良好，自诉有些口干，舌稍红苔薄，主管医生考虑再观察三四天，便可拔除呼吸机插管，并等待普通病房有床位，即转出ICU病房。余嘱其多坐，以渐适应日后站立行走。拟麦门冬汤加味：麦冬90克、五味子15克、高丽参15克、法夏24克、大枣20克、炙甘草24克、茯苓24克、枳实30克、北芪120克。三剂。想麦门冬汤乃治“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦冬门汤主之“。仲景描述呼吸困难一般用咳逆，气逆、喘满等，可见“大逆”非一般之上气，当是症情严重者，风痱是痿，肺痿也是痿，肺热叶焦也，再者病人今天有口干，诸证已趋稳定，麦门冬汤应合其时，仲景此方用麦冬特重，七升，约合现今700克。5月6日，家属来电，今天转神经内科，一切顺利，唯主管医生不同意外来中药，故只服了一剂。不敢有违医院制度，奈何。5月11日余往探视之，观其眼欠神，似有倦意，吾询之有否胸闷、呼吸急促等，自诉无不适。不便开药，唯好言以慰之。晚11时家属来电，病情转下，主管医生要求气管切口再上呼吸机，并谓此病不治今后只能靠呼吸机维持。家属不同意。5月15日傍晚五时，家属来电，病人已转入昏迷状态。患者于5月17日死亡。此例观之，乃风痱之重症，病情一度好转，又急转直下，显然与续命汤有关，此方果真能续命？俟日后再积累更多案例。中医之存亡，关键在疗效，疗效之关键在辩证，辩证之关键在“方证对应”。“方证对应”有时便毋须思议，疗效有时却不可思议。《读过伤寒论·林序》曰：“注伤寒无异删伤寒”。仲景之学真难以理喻也。版权声明：文章、图片源于网络，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。微信：18774084180注：本平台所有内容仅为中医公益性分享，内容仅供参考喜欢此内容的人还喜欢体内有瘀血的6类表现体内有瘀血的6类表现...悦读中医不喜欢确定莫迪政府收到最后通牒。莫迪政府收到最后通牒。...环球网不喜欢确定生姜泻心汤治急性胃肠炎医案一则生姜泻心汤治急性胃肠炎医案一则...中医出版