浅谈肾动脉狭窄的超声诊断

正常肾动脉的频谱多普勒表现

肾主动脉：收缩期快速上升，下降支较慢，舒张期为正向血流，且占据整个舒张期。在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。一般认为阻力指数为0.55-0.7，收缩早期加速时间小于0.07s，加速度大于3m/s.

段动脉：位于肾窦内，为典型的高阻频谱，阻力指数月0.5-0.6之间，老年人略高。

叶间动脉：走行于每个肾锥体之间。阻力略低于段动脉，0.45-0.55之间。

弓形动脉：位于皮髓质交界处，低速低阻，0.4-0.5之间。

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）：

多指肾主动脉狭窄，也可发在段动脉。高血压病人中由肾动脉狭窄引起的约占5%-10%。肾动脉狭窄多发生在一侧肾脏，一般病变侧的肾脏3个径线测量与健侧相比<1.0cm以上。

肾动脉狭窄的病因和主要临床表现

常见病因为多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良。

少见病因：肾动脉夹层、腹主动脉夹层、肿瘤压迫或侵犯肾动脉、外科手术后、多囊肾。

主要临床表现为药物难以控制性高血压，病情严重未获几时治疗者可出现肾脏萎缩和肾功能恶化。

肾动脉狭窄的发生部位

绝大多数RAS发生于肾动脉主干（尤其是起始段），少数发生于初级分支或段动脉。

肾动脉狭窄的探测步骤与检查注意事项

1、腹主动脉  常规观察腹主动脉管壁结构和管腔血流。腹主动脉纵切图上肠系膜上动脉起始段远心端1cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。

2、肾动脉身外段探测：观察管腔内血流信号充盈及湍流情况；测量近、中、远段肾动脉血流参数，常用参数为峰值流速，取最大者用以计算RAR。

3、肾脏及肾内动脉：测量肾脏大小、观察其结构；测量叶间或段动脉血流参数（间接指标）。

肾动脉狭窄主要声像图改变

直接指标：狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号，频谱呈毛刺状，流速加快。

间接指标：当RAS所致射流成份消失后，肾内动脉频谱形态变为三角形，圆顶形或平坦形，收缩早期加速时间延长，加速度减小，阻力减低。

肾动脉狭窄诊断：

目前国内外尚未达成广泛一致的意见，以下为推荐的诊断标准

1.内径减少≥60%的RAS诊断标准

1） 肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s

2） RAR≥3

注： ① 腹主动脉峰值流速≤50cm/s时，不宜使用RAR；②肾动脉峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的RAS；③严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内。

2.重度RAS（内径减少≥70%或80%）

1）狭窄远端小慢波（表现收缩早期波消失，频谱低平，收缩早期频谱斜率减低）

2）收缩早期加速时间 AT≥0.07s

3.肾动脉闭塞

1）肾动脉管腔内既无血流信号也不能探测到血流频谱

2）出现小慢波

3）肾长径<8cm往往提示肾动脉慢性闭塞

简单记忆

①肾外段肾动脉杂色血流信号

② RPSV（肾动脉狭窄处PSV）≥180cm/s

③ RAR≥3

④小慢波

⑤肾动脉/叶间动脉PSV>5.5 。

高估狭窄程度（假阳性）原因

1、声束与血流方向夹角过大而人为地测到较高的肾动脉峰值流速；

2、肾动脉走行弯曲；

3、代谢旺盛的年轻人；

4、甲亢患者；

5、靠近肾动脉开口处上端的腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉

低估狭窄程度（假阴性）原因

1、未获取真实的高速血流；

2、相对较轻的中度狭窄者；

3、严重狭窄者；

4、弥漫性或阶段性狭窄；

5、伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；

6、伴有肾内动脉狭窄者；

7、合并同侧肾脏萎缩者；

8、肾动脉水平以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患者。