颅内动脉瘤手绘专栏丨第五期：前交通动脉瘤技术下篇

无论手术医生的经验多寡或年资高低， 除非最简单的前交通动脉动脉瘤，一般来说，常规使用近端临时阻断技术，大大有利于动脉瘤的夹闭。在得克萨斯西南大学，超过75%的前交通动脉动脉瘤手术病例，至少在解剖操作的最后阶段和放置永久动脉瘤夹之前，采用一侧或双侧A1段临时阻断技术。处理松软的动脉瘤所带来的益处远远超过短暂阻断Al段血管所产生的风险，临时阻断A1段与否和手术医生的勇气无关。

一旦完成了前述的手术解剖之后，一般来说，就可以对大多数前交通动脉动脉瘤进行夹闭。尽管少部分动脉瘤可能累及前交通动脉的周圈管壁，但这些动脉瘤与后交通动脉动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤、小脑上动脉动脉瘤不同，很少影响到远端的血管。夹闭动脉瘤时最常见的问题发生于这些动脉瘤的指向与同侧A2段的走行相一致的时候（图7-16）。当动脉瘤颈和瘤体的外侧壁与A2段的内侧面紧密粘连，解剖游离将非常困难和危险，常规夹闭动脉瘤就会出现问题，影响A2段血管的通畅性和前交通动脉的完整。Drake发明了跨血管动脉瘤夹之后，上述情况的发生明显减少了。为了避免较长瘤夹阻断对侧A2段血管，可以采用较短的“小孔”跨血管夹，使同侧A2段血管保留于“小孔”中，对紧密黏附于同侧A2段血管的动脉瘤进行满意的夹闭。

有时，手术医生运气不佳，可能遇到一个大型前交通动脉动脉瘤，长得就像前交通动脉环形扩张膨胀一样。这些动脉瘤事先很难确定，但是，动脉瘤越大，越有可能是由显著扩张的前交通动脉发出气球样的真性动脉瘤（图7-17）。在我们的经验中，除非事先完全孤立、抽空动脉瘤使其塌陷，否则这些动脉瘤不可能被完全夹闭和重塑。为了游离整个动脉瘤，必须较大范围地切除直回；如果需要瘤夹重建，则至少需要两枚动脉瘤夹 （通常需要更多瘤夹）并且相对延长临时阻断时间。一般来说，为了使动脉瘤囊的大部分排除于正常血循环之外，而且双侧A2段血管所供应的脑功能区必须保证充足的血流灌注，在夹闭过程中手术医生不得不保留一部分膨大的前交通动脉。在这种情况下，我们会取单层纤细的纱布将前交通动脉包裹，术后复查血管造影12~18 个月。至今，在所有随访的这类患者中，我们未发现前交通动脉上残留的球形薄弱区域进一步增大。

处理这些困难动脉瘤的最后一招就是永久孤立整个前交通动脉。对于破裂动脉瘤，如果重建前交通动脉会产生严重并发症的话，应该采取孤立前交通动脉的方法（图7-18）。在这种情况下，手术医生必须清楚，每侧的A1段必须足以保证供应同侧 A2段的血流，而且，动脉瘤夹的放置不会对双侧A2段起始部造成狭窄，也不会牺牲下丘脑穿通动脉。