巧克力囊肿的手术治疗，详细步骤一一讲清！
子宫内膜异位到子宫腔以外部位生长，出现反复周期性出血，并形成疾病，出现症状等，即可诊断内异症。卵巢为子宫内膜最易侵犯的部位，约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症（Endometriosis of the ovary），临床上俗称“卵巢巧克力囊肿”。但卵巢巧克力囊肿和卵巢子宫内膜异位症不能视为同一个疾病，因黄体囊肿及卵泡囊肿出血也能形成外观似巧克力样的囊肿，故确切的称呼应为卵巢子宫内膜异位囊肿。
卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗
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目的
手术的目的是去除异位病灶和卵巢巧克力囊肿、分离粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，以促进生育，缓解疼痛。对有严重痛经，同时患子宫肌瘤或子宫腺肌病又无生育要求者切除子宫可缓解痛经，减少复发。
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手术前准备
术前准备中最重要的内容是准确评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，告知复发、卵巢功能受损等风险，并获得理解和知情同意。此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性以及腹腔镜手术转开腹手术的可能，术前应检查输尿管和肾脏是否有异常，必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。同时预约术中快速病理冰冻切片。
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术式分类
手术的术式可分为：
√ 保守性手术：保留患者的生育功能，手术尽量去除肉眼可见的病灶，剔除卵巢子宫内膜异位症囊肿以及分离粘连，适合年轻或需要保留生育功能者；
√ 半根治性手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者；
√ 根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶，适合年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗方法无效者；
√ 辅助性手术：如子宫神经去除术（IUNA）以及骶前神经切除术（PSN）适合中线部位的疼痛。
按手术途径可分为两类，开腹手术与腹腔镜手术：
腹腔镜手术的适应症及禁忌症：各期子宫内膜异位囊肿均可以做腹腔镜手术，具有诊断和治疗的作用。妇女有生育要求，而且其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜，对有肠道症状和（或）肿块，疑有深部浸润病灶者应做好肠道消毒准备。应根据手术者对腹腔镜技术的掌握程度、腹腔镜手术器械的限制、患者的病情复杂程度来决定是否应该行腹腔镜手术。
手术治疗子宫内膜异位症，主要是切除病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖结构，目的是缓解症状，促进生育，减少复发。腹腔镜手术治疗EM具有优势：可同时行治疗性手术，镜下可放大病灶，视野更清楚，去除内异症病灶。解除盆腔及输卵管的粘连，恢复卵巢和输卵管的解剖关系。生理盐水冲洗可去除盆腔局部对精子、卵巢、受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，改善盆腔内环境，降低前列腺素含量，提高受孕率。腹腔镜是治疗卵巢型子宫内膜异位症的首选。腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿具有侵袭小，创伤小，术中出血少，术后恢复快，复发率低，症状缓解率高等优点，是治疗卵巢巧克力囊肿的首选治疗方法。
囊肿剥除术
推荐的卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）去除方法。
优点：可以完全剥除囊壁，减少复发机会，能进行病理检测，不会遗漏恶性肿瘤的诊断。
缺点：不可避免地丢失正常卵巢组织，损伤卵巢功能。
大量循证医学资料证明，囊肿剥除术临床效果优于囊肿切开内壁电凝术，已经成为国内外的最佳手术方法。然而，囊肿剥除术的术式和手术技巧仍有待改进与完善。近年来，无论是手术医生还是生殖专家均十分关注囊肿剥除术对卵巢的形态与功能及生育力的影响。许多研究表明，囊肿剥除术常伴有正常卵巢组织丢失。囊肿剥除术后卵巢体积缩小，排卵功能暂时性丧失。促排卵处理后患侧卵巢取卵数减少等。当然，除剥离技巧外，过度电灼伤对卵巢的损伤也不容忽视。一般认为，囊肿剥除术按顺序可以分为粘连分离、囊肿剥除、妥善止血和预防粘连等四个步骤。
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粘连分离
手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔手术野，将卵巢从子宫直肠陷凹及（或）盆侧壁分离，异位囊肿还经常与子宫骶骨韧带有致密粘连，病灶纤维化甚至使卵巢固有韧带贴近子宫骶骨韧带。导致子宫后位后屈，活动受限。因此，应充分分离这些粘连，分离粘连以钝性为主，紧贴子宫后壁，盆侧壁进行，使卵巢远离盆侧壁粘连下方的输尿管和内侧的肠管，可大大减少损伤它们的机会，这是保证安全、彻底剥除异位囊肿的关键。由于异位囊肿在分离粘连时几乎均破裂，容易造成污染，尤其是大的囊肿破裂后还会污染腹腔，因此，对较大的异位囊肿一般先行穿刺抽吸冲洗，然后继续分离囊壁与周围的粘连，使用抓钳抓起卵巢向上提起，找到卵巢与阔韧带及子宫骶骨韧带的粘连的界面，一般比较容易辨认，沿此界限分离卵巢，边分离边冲洗。辨认困难时可用吸引器头向上方对卵巢用力，将卵巢从阔韧带上分离，必要时用剪刀剪开致密粘连，遇明显出血时需用双极电凝止血。粘连分离时注意不要将卵巢皮质残留到周围组织上，否则，即使做了子宫和双附件切除，仍有发生残余卵巢综合征导致以后再次甚至多次手术的可能。
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囊肿剥除
不同类型的异位囊肿（见下图）可以采用略有不同的手术方式。I型异位囊肿虽然较小，但因纤维化与粘连很难将其完整切除，可以用活检钳钳取，穿刺抽吸后使用激光、电凝等汽化烧灼或行局部切除。IIA型异位囊肿通常粘连较轻，囊壁呈黄色时一般容易切除。IIB型异位囊肿粘连可以较重，但除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质及间质剥离。IIC型异位囊肿粘连致密而广泛，剥除较为困难。
准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面是剥除术成功的关键。囊肿穿刺抽吸冲洗可通过囊壁反复扩张与缩小，促使囊壁与周围卵巢组织的分离。之后用吸引器和弯钳深入囊肿的破口内将破口撕开接近囊肿周长的1/3，此时囊壁已经与周围卵巢组织分离，容易找到正确的剥离面。也可先在破口周围切除一些薄层的卵巢组织，直到见到正确的剥离面再做剥离，不过这样做或多或少会丢失一些正常的卵巢组织。较大的异位囊肿剥除时可能需要同时切除破口周围的部分卵巢组织。也可在卵巢间质与囊肿之间注射5－20 ml林格液，然后用抓钳抓住囊壁基底做囊肿剥除。
囊肿剥除时用一把有齿抓钳抓住囊肿壁，用另一把分离钳抓住其外侧的正常卵巢，两把钳向相反方向用力，撕剥下囊肿壁。有时，将囊肿壁向一个方向旋转，利于暴露，可加快剥离速度。
应注意，一个卵巢内可能有多个异位囊肿，这种情况并不少见。除非异位囊肿较小而且位于卵巢一端，否则囊肿剥除后的卵巢会成为凹陷的圆盘状，对明显增厚或突起的组织内部应警惕有小型异位囊肿的可能。
由于大多数异位囊肿为继发性，因此，在彻底去除囊壁后，应寻找并破坏囊肿周围的异位结节即破坏其原发病灶。异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫骶骨韧带上，靠近卵巢固有韧带的地方也常能发现紫兰色结节或微型异位囊肿，可采用切除或电烧灼的方法处理。
如果仅一侧卵巢病变且粘连非常严重，症状也仅限于患侧，而对侧卵巢正常，也可考虑行患侧输卵管卵巢切除术。患侧卵巢切除后，异位症复发危险明显减少，同时由于只有健侧卵巢排卵，生育力可能还会得到提高。
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妥善止血
出血不多时囊肿剥除后再止血，有明显出血时可以一边剥离一边止血，以双极电凝为佳。冲洗创面后，只需电凝活动出血点，尽量不要对整个卵巢创面盲目电凝。靠近卵巢门的出血电凝要适度，以免影响卵巢血供。电凝不易止血时可采用3－0可吸收线于囊内壁连续缝合止血，并恢复卵巢外形。
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预防粘连
小的卵巢囊肿创面无需缝合。用低能激光或单极、双极电凝持续烧灼创口内部1－2秒，卵巢皮质就会向内卷曲，使创口缩小，但要避免过度烧灼。对直径5cm以上囊肿剥除后较大的卵巢缺损，也可在卵巢间质内缝合1针，将切缘对合，线结打在卵巢内，不要穿透皮质或露出卵巢表面，以最大限度减少粘连形成。也有学者报道用2/0Dexon线做连续内翻缝合。不过，卵巢外露缝线的缝合法费时又易引起粘连。可对较大的卵巢创面及粘连剥离面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10 mg以预防粘连。
异位囊肿穿刺（开窗）术
异位囊肿做单纯抽吸囊内液体或做部分囊壁切除，复发率高达50％以上。国内外有报道腹腔镜下或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇，认为创伤小、恢复快，囊肿复发率减少。然而，近年来，子宫内膜异位症病灶非典型增生及恶变已引起人们的重视。有作者建议在治疗异位囊肿前先行囊肿穿刺抽吸，液体送细胞学检查，囊内壁行镜下观察，对可疑处取活体送冰冻病理检查，待病理证明为良性后，通过小型手术内镜使用激光或电凝破坏内壁深度3－4cm。该手术类似子宫内膜去除术。随访时超声检查及腹腔镜探查未见复发，但例数少，有待进一步证实。
腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿穿刺术：为最简单的手术，适用于小的或粘连紧密不能剥离的囊肿。于囊肿最突出点进行穿刺，吸出囊内液体。将囊内和盆腔内冲洗干净，电凝或激光破坏囊壁。
卵巢异位内膜瘤开窗术：于囊肿最突出点行一电凝带，沿电凝带作一切口，吸出囊内容物，冲洗干净。电凝切口边缘止血，保留切口开发。再反复冲洗。
囊肿穿刺（开窗）加囊壁电灼术：
优点：手术操作简单，对不孕患者更好的保护卵巢功能。
缺点：不易完全破坏囊肿壁，术后复发率高，手术标本少，可能遗漏早期恶性肿瘤的诊断。
对于生育要求EM患者囊肿剥除术优于囊肿开窗术。2项前瞻性随机对照试验研究显示囊肿剥除术是比开窗术更好的治疗方法，因为剥除术后疼痛复发率和重复手术率较低，妊娠率显著提高。一项回顾性研究表明囊肿剥除术和开窗术后18个月和42个月的再次手术率分别为6.1%，23.6%和27.9%，57.8%。
巧克力囊壁烧灼术的术后复发率比囊肿剔除术高3倍。且妊娠率较低，因此认为囊肿剔除术的效果好。手术方式主要有两类：一类为囊肿剔除术， 另一类为囊肿穿刺或开窗+ 囊内壁烧灼术。囊肿穿刺+囊内壁烧灼术操作较简单， 但常不易完全破坏囊肿壁。研究表明， 子宫内膜腺体侵及囊壁的深度可达1~ 3 mm, 而激光烧灼的深度仅为0.3 mm, 故不能达到有效破坏病灶的目的， 术后复发率高。如果使用电凝方法破坏囊内壁， 烧灼的深度亦难以控制， 烧灼不足造成病灶残留， 烧灼过度则造成卵巢组织的热损伤。囊肿穿刺+ 囊内壁烧灼术的另一个缺点是手术标本少或无标本， 故可能遗漏卵巢恶性肿瘤的诊断。囊肿剔除术可以完全剥除囊壁减少了复发的机会， 而且由于有术后病理诊断， 故不会漏诊恶性肿瘤的诊断。回顾研究表明， 比较腹腔镜巧囊剔除术与巧囊穿刺+ 囊壁烧灼术后的复发率， 随诊42个月， 巧囊剔除组疼痛复发率明显低于囊壁烧灼组， 分别为23. 6%及57.8%。巧囊剔除术后48个月， 经超声波诊断的累计复发率为11. 7% , 再次手术率为8. 2% 。目前仅有两项前瞻性随机对照研究（ RCT） , 比较以上两种手术方法术后复发及妊娠的差异。一项RCT 是2004年A lborzi报道的上述两种手术方式效果的比较。研究包括100例卵巢内膜异位囊肿患者。主要观察指标为术后2年症状体征的复发率以及再手术率以及术后1年的累计妊娠率。结果显示， 囊肿剔除组术后2年疼痛复发率、卵巢囊肿复发率和再手术率均低于囊壁烧灼组（疼痛复发率15. 8% vs 56.7%, P = 0.001; 囊肿复发率17.3%vs 31. 3%, P = 0. 16; 再手术率5. 8% vs 22. 9%, P =0. 03 ）。囊肿剔除组术后1 年的累计妊娠率为59.4% , 明显高于巧囊壁烧灼组的23. 3%。研究结果均提示：与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较， 卵巢内膜异位囊肿剔除术后疼痛和囊肿复发的机会减少， 再手术率降低， 妊娠率则更高。所以卵巢内膜异位囊肿剔除术为首选的手术方式。卵巢巧囊剔除术的最大缺点是有可能造成卵巢组织丢失。2005年Muzzi报道了对不同部位卵巢内膜异位囊肿壁的病理检查结果， 取自囊肿与卵巢窝粘连处的标本中， 64% 的囊壁上有卵巢组织，94%卵巢组织内无卵泡或者仅有始基卵泡；取自囊肿粘连处和卵巢门之间部位的标本中， 54% 的囊壁上有卵巢组织， 88%的卵巢组织内无卵泡或者仅有始基卵泡；而取自卵巢门部位标本中， 71%的囊壁上有卵巢组织， 且85%的卵巢组织内存在初级或者次级卵泡。研究结果显示：卵巢内膜异位囊肿剔除术不可避免地会造成部分卵巢组织丢失， 但这些卵巢组织多半没有功能， 有功能的卵巢组织丢失仅出现在卵巢门部位。提示手术中清楚的解剖界面分离以及临近卵巢门的手术趋向保守， 可减少卵巢组织的丢失。
循证医学的证据显示， 囊肿剔除术是目前治疗卵巢内膜异位囊肿的首选手术模式， 其手术后症状缓解率和妊娠率更高， 复发率更低。
卵巢内膜异位囊肿剔除术后， 有出现卵巢储备能力下降甚至卵巢功能早衰的报道， 成为近年来备受关注的问题。卵巢囊肿剔除术后卵巢储备功能下降的可能原因包括：
（1）疾病本身因素：卵巢子宫内膜异位囊肿（ ovarian endom etr iosis, OEM）可能为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质内陷形成的假囊， 剔除囊肿有可能切除正常的卵巢组织， 且OEM 有侵犯破坏卵巢皮质的生物学行为。
（2）手术技术：OEM 常与卵巢皮质粘连， 层次不清， 加上血管增多， 术中易出血。如果手术经验不足、剥离层次不清，就可能切除部分正常卵巢组织， 并且增加止血的困难。而目前最常用于止血的双极电凝也可由于使用不当造成卵巢组织的热损伤。由于OEM 剔除术不可避免会造成部分卵巢组织的丢失， 因此掌握手术时机， 提高手术技术显得尤为重。
囊肿剥除术中的风险：血管损伤，髂血管损伤，卵巢子宫内膜异位囊肿通常与阔韧带后叶和宫骶韧带处紧密粘连，而髂血管在其下外方走行，由于手术难度的加大和腹腔镜二维图像的局限性，增加了血管损伤的可能性。
病变区血管的损伤：病变区域的盆腔血管损伤多见，穿刺和气腹过程中损伤血管的情况少见。钳夹等手术操作可引起卵巢固有韧带附着处的血管损伤。剥离过程中，应注意不要粗暴撕拉造成卵巢门血管损伤。卵巢囊肿剥除后一定要检查剥离面，活动性出血需电凝止血，特别注意卵巢门或卵巢固有韧带附着处附近的止血。
血管损伤的预防及处理：血管损伤的预防，需术中注意盆腔的解剖关系。血管损伤的处理（根据损伤血管的类型和直径大小不同而异），可以采用压迫，单极或双极电凝，钳夹和缝合，髂血管损伤多需缝合（镜下或开腹）。
腹腔镜手术中对卵巢功能的保护，对于大的卵巢异位内膜囊肿，囊肿剥除术不是必须的；建议可仅破坏囊肿内壁（组织学上包括腺上皮、内膜腺体和间质），尽量减少卵巢的损伤，避免卵巢早衰的发生。
手术使用CO2激光汽化囊肿壁，汽化深度浅，仅破坏腺上皮和其下方间质，不需破坏包绕囊肿壁的纤维化卵巢被膜，避免了卵母细胞的损伤（术后联合GnRHa治疗）；腹腔镜手术中，除了注意术式的选择及正确利用电外科器械外，还要对卵巢功能进行密切的监测。
超声引导下的异位囊肿穿刺术：
近年来，超声引导下的介入治疗已开始应用于卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗，由于无水乙醇对细胞有较强的脱水作用，当注入囊肿内时，可使囊肿内壁上的子宫内膜腺体及间质细胞的蛋白凝固、变性、坏死，失去分泌的功能，产生无菌性炎症，导致囊腔凝固，萎缩，使之缩小至消失。报道超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，治愈率达80%左右，复发率约20%及妊娠率10%，且无明显副反应，与手术组相似，对复发者可反复进行治疗，因此认为卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导介入治疗是简便易行、治疗效果好而值得重视的治疗方法。通过对本组患者的治疗，我们认为经超声介入治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者有以下优点：
①与再次经腹手术相比，无需开腹，不造成新的腹腔粘连及其他手术损伤；
②与药物治疗相比，短时间内清除了囊肿，效果确切、迅速；
③能防止囊肿短时间复发；
④可反复治疗，且副反应小，不损伤卵巢组织，不影响卵巢的排卵功能；
⑤费用低；
⑥门诊治疗，时间短，无需住院治疗；
⑦患者依从性好，易接受。
综上所述，超声介入治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿，有效、简便、微创，治疗费用低，可反复应用，因此可作为术后复发患者治疗的首选方法。
卵巢切除或部分切除术
对于囊肿较大，粘连较紧，不能剥离干净时，可考虑卵巢部分切除术。于囊肿底部与卵巢交界处，电凝或激光切割囊肿，尽量保留正常卵巢组织，如估计保留的卵巢组织过少，可留下部分囊壁。双极电凝残留囊壁，以防复发，缝合卵巢。
卵巢摘除术仅适用于卵巢组织已完全被异位内膜组织破坏，且粘连严重无法行卵巢部分切除的情况下或围绝经期妇女。手术操作与其他卵巢囊肿摘除相同。
抓钳提起卵巢，暴露囊肿蒂部，于蒂部结扎三次，于第二、三结之间电凝切割下囊肿，电凝蒂部止血和防止粘连，囊肿可换大号穿刺器取出，必要时可先捣碎后再取出。
图11-1 ：卵巢囊肿剥离及缝合方法
A：纵向长轴方向切开卵巢皮质。B：剥离囊肿。C：内层兜底荷包缝合。D：或内层连续缝合。E：连续缝合卵巢皮质外层
图11-2：腹腔镜下抓钳、电器械分离及分离钳撕剥和缝合
骶前神经切除术
子宫骶骨韧带部分切除术
卵巢异位囊肿伴有盆腔中部疼痛时，在剔除囊肿的同时可以选用此术式。可以消除子宫痛经的因素，而不能促进生育或减少月经过多。此手术虽不能促进生育，但可配合其他治疗伴有盆腔正中疼痛的保守性手术。骶前神经为上腹下神经丛，是对内脏刺激的传出纤维，进入中间下腹神经丛，经过主动脉的分支到骶骨岬前，然后分为左右两支进入下腹下神经。多数骶前神经切除术，在晚期开腹手术时进行，但也可经腹腔镜施行，腹腔镜下施行此手术需要很高的手术技巧，并要求手术掌握腹膜后手术的经验。腹腔镜下子宫骶骨神经切除术是改良的Doyle手术，对因附件病变引起的疼痛或因胃肠道、泌尿道所致的疼痛无效。盆腔有粘连解剖关系异常者为此手术的禁忌症。手术以后一年疼痛缓解率为50－70％。Lichten等报道唯一一篇随机、前瞻性、双盲观察，对药物无效的严重盆腔疼痛患者，行双极电凝或横断手术，一年治愈率为46％。并发症为出血，个别有子宫脱垂发生。
手术步骤：将子宫举向前方；暴露骶骨韧带进入子宫处；于此处用电凝、激光或电剪切除约2－4 cm一段，深度约1 cm；手术要在宫骶韧带内侧进行，以防损伤输尿管和子宫动脉。