伤寒论学习：159-162条

             钦中医经方学社讨论记录

主持人：黄大春老师

时间：2017年12月5日20：:0-21：00

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：159条、160条、161条、162条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论159条，请大家踊跃发表自己的见解。

159 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮主之，复利不止者，当利其小便。

陈青： 159本来是太阳伤寒，误治，当汗，反服下药，所以下利不止，心下痞，这也是心下痞硬，一方面协热利，虚其胃。服泻心汤已，指甘草泻心汤，病已，无下利了，但医还以他药下之，利不止，再吃泻心汤也止不隹了，就用理中汤，利益甚，这是由于一再用巴豆剂下之，使肠道滑脱不收，理中者理中焦，治胃虚寒，此利在下焦，反复大下，使大肠失去收涩，在下焦，应用赤石脂禹余粮汤主之，此为收敛固肠的办法。吃此药还不止，是水谷不别了，当利小便，故此时必有小便不利，一利小便就好了。

佳明老师：太阳病，以他药下之，下利不止，心下痞硬，可用甘草泻心汤，又用下法，腹泻更不止，用理中汤治疗，利反甚，因为理中治疗中焦虚寒，因反复下后下焦虚衰，不能禁止，用赤石脂禹余粮，如果还没有好转，利小便方法，调当归散理水谷不别，使水走前阴，可用五苓散或真武汤类。

佳明老师：《神农本草经》：【青石赤石黄石白石黑石脂等】味甘。平。主治黄疸。泄利。肠澼脓血。阴蚀。下血赤白。邪气痈肿。疽痔恶疮。头疡。疥瘙。久服补髓。益气。肥健。不饥。轻身。延年。五石脂各随五色补五藏。

《神农本草经》：【禹余粮】味甘。寒。主治咳逆。寒热烦满。下利赤白血闭。癥瘕。大热。炼饵服之。不饥轻身。

利城老师：159条、下利不止，心下痞硬，确实像泻心汤之痞证，但服泻心汤，而效果不佳。又考虑是结胸证或承气汤证，又用了下法，导致下利更甚。考虑原病为太阴之虚痞证，投以理中汤，下利益甚。原病可能是理中汤证，中焦虚寒，但经反复下之，病已入下焦，下焦阳虚，大肠失固涩，赤石脂禹余粮汤涩肠止泻。一般应该对症，若仍不对症，恐是大肠分清泌浊功能失施，可通过利小便而实大便的方法。

永芳：159条：伤寒误下后，脾气亏虚，邪气内陷，出现下利不止，心下痞硬，当服泻心汤。服后上证已，而又以他药泻下，下利不止，投以理中汤后，下利益甚。理中剂是调理中焦的虚寒，然经过多次误下导致的下焦虚寒所引起的腹泻，就非理中剂所能及，当用赤石脂禹余粮汤主之。本证当属太阴里虚寒证。经言利小便以实大便，若下利不止者，可用五苓散利小便。

秋玲：对条文159的理解

太阳伤寒，误下，导致邪气内陷、气机痞塞，则见“下利不止，心下痞硬”，服泻心汤已愈。然再次误下，使里虚更甚，邪气内陷，下利不止，若与理中汤，药不对症，也无法止利，则见“利益甚”，因理中汤主要适应症为中焦脾胃虚寒，而此病在下焦，反复用下法，使大肠失去收涩。应与禹余粮丸收敛固肠。若服药后下利还不止，是清浊不分水谷不别，水湿之邪渗于大肠，当利小便、泌别清浊，使湿去利止。

小芳：159条，理中丸是理中焦的方子，因脾胃虚寒所致的下利用理中丸则愈。今下后下焦虚寒，《伤寒来苏集》有:利在下位，水气为病也。唯土能制水。予赤石脂、禹余粮之土性收涩固脱。

利城老师：@钦州-覃秋玲 我觉得一开始不是泻心汤证；服泻心汤无效，才会再下。

梁天：159条理解

太阳伤寒，误以汤药服后出现下利不止，心下部痞塞胀满，按之硬，是以胃中虚，邪热下利，属心下痞证，服用泻心汤病可愈。再误用其他泻下药攻下，必仍下利不止，再误认为属中焦虚寒，用理中汤温中散寒止泻，下利反而加重。此利在下焦，反复大下，大肠之气被伐，收涩不利，而理中汤是温补脾胃，应当使用赤石脂禹余粮汤涩肠固脱。若是应用赤石脂禹余粮汤后，下利依然不止，当使用利小便以实大便。

秋玲：@广西钦州–林利城(学委) 嗯嗯。那是什么证呢？

永芳：@广西钦州–林利城(学委) 服泻心汤无效？

利城老师：起初应该是虚性的痞证，如旋覆代赭汤证或厚朴生姜半夏甘草人参汤证；服泻心汤已愈，一般不会再下了吧。

永芳：禹余粮老师用过吗？

利城老师：我没用过，不知道其他老师用过没有。禹余粮，中药名。为氢氧化物类矿物褐铁矿，主含碱式氧化铁[FeO(OH)]。具有涩肠止泻，收敛止血之功效。常用于久泻久痢，大便出血，崩漏带下。

曹丽君老师：治下利有四个方面：痞利，用甘草泻心汤，寒利，用理中，下焦滑脱利用赤石脂禹余粮，小便不利水走大肠用五苓散

刘敏：对159条理解:伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”应是伤寒治疗不当，误用泻下之汤药，当处以桂枝人参汤，一者温中散寒止利，二者解表，此条之主症应是下利不止而非心下痞硬，医者却误把心下痞硬作为主症，认为是痞证，处以泻心汤，则药证不符，利不止。

无效，遂处以理中汤，但相对病情之发展可谓晚矣，遂思病已兼见下焦失固，故在理中的基础上又佐以赤石脂、禹余粮加减治疗。柯琴在其《伤寒来苏集》“泻心汤证中”中曾云：“服汤药而利不止，是病在胃，复以他药下之，而利不止，则病在大肠矣。

理中非不善，但迟一着耳。”初服泻下之汤药导致下利不止，病位初在胃，后继续以药攻下，利甚不止，病位在大肠，可见“理中者，理中焦，此利在下焦”的内涵便是随着病情的加重，下焦的病变逐渐凸现，单纯应用理中，虽切合病机，但是相对于病情病位的变化只能是“迟一着”，因此，此时的治疗原则应该是在理中的基础上再处以固大肠之脱的药物

160条伤寒，吐下后，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

刘敏：对160条理解:痞证，心下为胃脘部，痞为胀满。痞证成因，首先是太阴脾脏内伤，其次是太阳经出现外感病，痞证，大凡表虚，表为卫气，其虚则恶寒，当用附子温补之。然痞证有寒热之分，辨别要点是寒证因里寒，不会出汗；热证因里热，会有汗出。寒证用附子理中汤治之，热证用泻心汤之类治之。

而复恶寒汗出者：（表不虚的纯痞证，不会恶寒，寒痞证不会出汗），现在这个痞证反而恶寒、汗出，说明是表虚的热痞证。

附子泻心汤主之：（既然是表虚的热痞证），当用附子泻心汤主治。

佳明老师：太阳伤寒吐下，表不解气上冲，再发汗，出现虚烦，津液气血芒失，中气为虚，邪夹饮而上逆，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，血虚夹饮，出现眩冒为气上冲，病久不治，肢体失用而成萎。

陈青：160.与条文67相比较。“伤寒吐下后发汗”，吐下虚其里，汗又虚其外，水不去则表不解，故虚热不退还烦，脉甚微。吐下发汗皆伤人体液，脉微指的是亡阳，亡阳是亡津液，“八九日”，由吐下，又发汗，八九天后，心下痞硬，不是心下逆满，是虚的厉害了，发汗也虚胃，胃虚客气往上来，所以痞硬。客气就是水，胁下痛是冲气和水往上攻的厉害，气上冲咽喉，不仅气上冲胸，还冲咽喉，比64条更重了。眩冒为水上冲所致，冒为头重，眩为晕眩，经脉动惕者，经脉跳动，久而成痿。可见水饮危害相当重，如治疗不当，就可能久而成痿。治疗上如果没陷入纯阴证，还可用苓桂术甘汤，如果陷入阴证，用真武汤类。

秋玲：对160条的理解

此条承接条文67条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条和67条为太阳伤寒病误用吐、下法。此病患素有水饮，误用吐下后又再发汗，吐下虚里，汗虚其外，津液、正气均受损，则见虚烦、脉微细。待八九天后，津液、正气均未恢复，水饮上犯心胸、胁肋、咽喉、头部，则见“心下痞硬、胁下痛、有气上冲咽喉感觉、头晕目眩。同时津液受损，筋脉得不到濡养，若治疗不当，久之便会导致肢体痿废不用。

利城老师：160.伤寒，当用汗法，误用吐下，伤里，又再发汗，又伤表，故脉甚微，表不解，故烦热，则气上冲，夹里饮，上冲到胃则心下痞硬，上冲胁下则胁下痛，气还能上冲咽喉，上冲头部则眩冒，水侵入经脉，则经脉动惕，经脉不通，久则成痿。

小芳：160条，伤寒吐下后更发汗，津液亏虚，气随津脱，脉微，出现了里虚的症候。里虚邪聚于上则头晕目眩，聚于中焦则胃脘痞硬，聚于四肢久而不祛而成痿。

永芳：160条：伤寒经过汗吐下后，出现脉甚微为损伤阳气，阳不制水，出现心下痞硬，胁痛，气上冲，眩冒。阳气者精则养神，柔则养精，筋脉失养出现久而成痿。

梁天：160条理解

伤寒误吐误下后，又以发汗，必虚其阳，正气虚、阳气微，其人虚烦，脉微。阳虚不能制水，水气上逆，八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉跳动不安等水饮内泛的表现，病久则肢体失却气血荣养，痿而不用，成为痿证。

利城老师：痿证还是因为不通与不荣两类

161、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

永芳：161条：伤寒经过汗吐下后胃气大虚，出现心下痞硬。治疗后噫气不除者，宜以旋覆花汤主之。本证属于太阴水饮病，辩证要点：心下痞、噫气不除。

佳明老师：伤寒经过汗，吐，下后，病以后，还有心下痞硬，嗳气不除，为胃虚饮逆，无下利肠鸣，不用生姜泻心，本方重在噫气，三黄泻心治热秘，本方治虚秘。

噫气而大便稀用茯苓饮，噫气不除用本方此胃虚，以噫为苦，橘枳姜汤也治噫气，属胃实，以噫为舒。

秋玲：对条文161的理解

太阳伤寒经过发汗、吐下，表解，但此病患平素胃虚，吐下损伤胃气，则现里虚，邪气内陷，胃气上逆，则气机痞塞，见“心下痞硬、嗳气不除”，应该旋覆代赭汤散结除痞。

陈青：161太阳伤寒，经过发汗吐下，病已，心下痞，是出现里虚，这也由于吐下之后，大病之后胃气虚，气逆而为嗳气不除，旋覆代赭汤主之。

素日胃虚，可没明显发作，由于外感，经服药，吐下等伤胃气，新得的病好，但素日胃的疾患明显发作，心下痞硬，就是人参证了，为胃虚，邪饮趁胃虚而往胃上来，故心下痞硬，邪气上逆，故嗳气不除，应用旋覆代赭石汤主之。此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处，也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣，为健胃治逆的，治呕逆，另外加旋覆花代赭石，旋覆花是下气去结气的。

利城老师：161.伤寒发汗、若吐、若下，表证已解，但出现了心下痞硬、噫气，是误用吐下法，伤了脾胃，脾胃升降失常，故痞满，胃气上逆，故噫气，予旋覆代赭汤，方用旋覆花、代赭石、半夏、生姜降逆。

刘敏：对161条理解:汗、吐、下解后，邪虽去而胃气亏。胃气既亏，三焦因失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞，噫气不除也。旋覆花代赭石汤补虚降逆，噫气立除。

梁天：161条分析：太阳伤寒，或是过用汗法，或是误用吐、下之法治疗，表证虽解除，但里虚，胃气虚，气逆而为，见以心下痞硬，嗳气不除，旋覆代赭汤主之。是以旋覆花、代赭石可降逆，半夏、生姜散饮除满，人参、甘草、大枣健脾和胃。

162、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

佳明老师：162、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

下后表不解，应用桂枝汤，反汗出而喘，为里热甚，而桂枝汤为里热所忌，不可更用桂枝汤，无大热，外无大热，热内陷，表反无大热，以麻杏石膏汤

利城老师：太阳中风，误用了下法，已成变证，不适合再使用桂枝汤了，误下后，邪热部分入里，转入阳明，邪热迫肺，故喘，迫津外泄，故汗出，无大热，应该是表无大热，微发热，提示太阳表证未解，太阳阳明合病，但表阳证较轻，故用麻杏石甘汤。

永芳：162条：太阳病，宜以汗解之，误下后，邪热内陷于里，出现太阳与阳明合病，可与麻杏石甘汤。

秋玲：对条文162的理解

太阳病，发汗后，表不解，邪气内陷？里热汗出，里热犯于肺而喘。不是桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤证。因桂枝加厚朴杏子汤证忌里热，麻黄汤证无汗，此里热甚，故应以麻黄杏子甘草石膏汤清宣邪热。

刘敏：对162条理解:下后表寒未解，郁其肺气，肺郁生热，蒸发皮毛，而不能透泄，故汗出而喘。表寒里热，用麻杏甘石汤辛凉宣泄，清肺平喘。

陈青：可以分析一下麻黄汤，桂枝汤，桂枝加厚朴杏子汤，和麻杏石甘汤的区别不？

利城老师：桂枝加厚朴杏子汤与麻杏石甘汤：都可以治疗汗出而喘。桂枝加厚朴杏子汤证之汗出而喘，为风寒袭肺、肺气上逆，症见汗出恶风、口淡不渴，小便清，且喘息程度较轻；而麻杏石甘汤证之汗出而喘，系热邪郁肺，清肃失调，可见痰浊黄稠，口渴，舌燥。

桂枝加厚朴杏子汤与麻黄汤：都可以治喘。桂枝加厚朴杏子汤证之喘，为风寒袭肺，肺气上逆，症见汗出恶风、脉象浮缓且喘息程度较之为轻；而麻黄汤证之喘，为外寒束表，肺气郁闭不宣，症见无汗，恶寒，脉象浮紧。

小芳：162条，《伤寒》62条:发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤主之。今下后与汗法同，出现太阳阳明合病，以方治之。

梁天：162条分析：伤寒误下后表不解，外邪入里化热，不可用桂枝，热壅于肺，见喘，有麻黄证之喘，无大热者，未达阳明，可以麻杏甘石汤，石膏清里热，去麻黄辛温之性，麻黄止咳平喘，杏仁平喘，甘草缓急。

那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！

本文由大春老师整理，谢谢大春老师！