中医辨治高血压的优越性

1中医辨证论治的优越性

中医辨证论治的中心思想是“谨守病机，各守其属，疏其血气，令其调达”。血气的功能：不外是提供各部位物质、能量、信息的来源，保证各部分和整体正常的生理活动和防卫功能，从而实现人体阴阳自稳调节的平衡。

中医治疗八法的汗、吐、下、和、温、清、消、补，无不可视为谋求全面改善血流供求不平衡的手段。通过一个时期的辨证治疗，最终目的是实现自稳调节的正常化。
辨证论治的范例：我个人体会，高血压病之本在阴阳气血失调，其证候与治法可分肝火上炎，阴虚阳亢，阴阳两虚，风痰内扰等类。
1.肝火上炎证多由将息失宜，肝火暴张所致。症见血压突高，头痛目赤，面红如醉，口干，常易躁怒，大便干结，脉弦动而数，舌质红，苔黄或干糙。
治宜清肝泻火，凉血泄热，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10克，夏枯草10克，磁石30克（先煎），黄芩10克，赤芍10克，杭菊花10克，槐花10克，丹皮10克，莲子心3克。
2.阴虚阳亢证多由肝肾阴虚，阳亢不潜所致。症见血压增高，头晕目眩，周围景物如旋，心烦，惊悸，夜寐不安，脉细弦，舌质红绛，苔黄。
治宜育阴潜阳，宁心安神。方用杞菊地黄丸加减：大熟地10克，山萸肉10克，怀山药10克，茯苓10克，丹皮10克，泽泻10克，滁菊花10克，白蒺藜10克，羚羊角粉0.6克（分二次送服）。
3.阴阳两虚证多由肾阴虚失于濡养，肾阳虚失于温煦，浮阳上僭，少阴气厥不至所致。症见血压升高，头晕耳鸣，舌强音謇，气促，下肢偏瘫，舌质红，苔花剥，脉细带弦，重按较弱。治宜滋阴助阳，宣窍清上。
方用地黄饮子加减：熟地10克，巴戟肉10克，山萸肉10克，肉苁蓉10克，熟附块5克，上肉桂1.5克，金石斛10克，麦冬10克，茯苓10克，石菖蒲3克，远志3克，五味子3克，沙苑子10克。
附注：张秉成说：“治中风舌喑不能言，足废不能行，此少阴气厥不至，名曰风痱，急当温之……方中以熟地、巴戟、山萸、苁蓉大补肾脏之不足，而以桂附之辛热，协四味以温养真阳。但真阳下虚，必有浮阳上僭，故以石斛、麦冬清上；火载痰升，故以茯苓渗之。然痰火上浮，必多填塞窍道，菖蒲、远志能交通上下而宣窍辟邪，五味以收其耗散之气，使正有攸归，薄荷以搜其不尽之邪，使风无留着，用姜枣者，和其营卫，匡正除邪耳。”
4.风痰内扰证多由内风夹痰，扰及清窍所致，症见血压时高，头目眩晕，胸闷痰多，上肢及手指麻木，肉，两足重滞，脉弦滑，舌苔白腻。
治宜熄风化痰，和营通络。方用天麻钩藤饮加减：天麻10克，钩藤10克（后下）、生石决30克（先煎）、竹沥半夏10克，炒陈皮10克，陈胆星3克，川牛膝10克，炒归身10克，桑寄生15克，桑枝15克，指迷茯苓丸10克（包煎）。

2医案选录

虞某，男，61岁。初诊：1984年12月31日。主诉：眩晕，心悸加重一周。病史素有高血压，冠心病等病史。一周来头晕，目眩，心悸，寐差，平素大便略干，偶有衄血。舌脉苔薄腻，脉细弦。检查血压170/100mmHg。辨证：肝阳偏亢，心神少宁。诊断：高血压病，冠心病。眩晕，心悸。治法：平肝潜阳，养心安神。方药丹参9克，赤白芍各9克，水炙甘草3克，罗布麻叶15克（后下），炒黄芩9克，钩藤9克（后下），白蒺藜9克，生石决15克（先煎），水炙远志3克，炒滁菊9克，淮小麦30克，生香附9克，广郁金9克，香谷芽12克。14剂。
二诊：1985年1月14日。药后头晕，心悸略平，血压150/90mmHg，近日略有鼻衄，脉细弦，苔薄腻，前法加减。处方丹参9克，仙鹤草30克，赤白芍各9克，水炙甘草3克，罗布麻叶15克（后下），苦参片9克，钩藤9克（后下），生石决15克（先煎），白蒺藜9克，水炙远志3克，炒藕节15克，炒滁菊9克，淮小麦30克，广郁金9克，生香附9克，香谷芽12克，白茅根15克（去心）。14剂。随访药后衄血即止，诸症均平，乃减仙鹤草、藕节等继续服药巩固治疗。病情一直稳定。

按语高血压的治疗从中医认识主要应协调其阴阳，阴阳平衡则升降有度。临床上辨证，以肝阳上亢为最多见，故平肝镇潜是治高血压常法。本例兼有大便干结，衄血，火热上冲之症明显，故尚应配合黄芩、滁菊、罗布麻叶以清肝降火，则肝阳平，热邪退，衄血安，眩晕宁，血压亦趋向正常。

肝气失疏，脾运少健

主症：胁肋胀痛，纳减，腹满，肢软疲倦，大便时溏，脉细弦，舌苔薄，质淡红。分析：湿热内犯肝脾，胁乃肝之分野，大腹属脾，厥阴疏泄不及，太阴运化乏权，故症见胁胀疼痛，纳食减少，腹满便溏。湿胜脾弱，四肢无以禀气，则肢软疲倦，热邪侵里，则脉细弦而舌质淡红。治则：疏肝理气，健脾化湿。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡5克，川芎5克，白术10克，白芍药10克，薏苡仁10克，香附10克，枳壳5克，炒黄芩10克，茯苓10克，炙甘草3克。方义：柴胡、川芎疏肝和营，白术、茯苓健脾助运，香附、枳壳理气散滞，白芍、甘草缓急止痛，苡仁甘淡渗湿，黄芩苦寒清热。
湿郁化热，热扰肝经

主症：胁胀掣痛，胸闷不舒，随情志变化而增减，心烦失眠，小溲黄赤，脉弦数，舌苔薄黄，尖红。分析：湿邪久郁化热，进扰厥阴，肝气自郁于本经，故症见胁胀掣痛，胸闷不舒而脉弦数，心阴受烁，则心烦失眠而舌尖红，热流膀胱，则小溲黄赤。治则：柔肝解郁，清火泄热。方药：丹栀逍遥散加减。柴胡5克，当归10克，白芍药10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草3克，牡丹皮10克，山栀10克，广郁金10克，合欢皮15克。方义：当归、白芍养血调营，丹皮、山栀清火泄热，柴胡疏土畅肝，白术安脾御木，茯苓、炙甘草化湿和中，郁金、合欢皮解郁安寐。肝脾两虚，气血不足

主症：胁痛隐隐，时作时已，面色萎黄，头晕目眩，心悸少寐，脉细软，舌苔薄，质淡。分析：脾虚者气必弱，肝虚者血不藏，察其脉细软而舌质色淡，自可确诊，气血衰少，既不能煦濡络脉，又无以上荣头面，故症见胁痛隐隐，面色萎黄，头晕目眩。心神失养，则心悸少寐。治则：益气健脾，养血调肝。方药：归芍六君煎加减。党参10克，白术10克，当归10克，白芍药10克，茯苓10克，枸杞子10克，半夏5克，陈皮5克，远志3克，酸枣仁10克。方义：党参、白术、茯苓益气以健脾，当归、白芍、杞子养血以调肝，半夏、陈皮和胃化湿，枣仁、远志宁心安神。
肾阴下耗，水不涵木

主症：右胁灼热疼痛，目糊耳鸣，夜寐盗汗，腰脊痠楚，下肢乏力，脉细弦数，舌呈花剥或光红。分析：肾水亏不能涵木，木火窜扰络脉，灼伤胃津，故症见右胁灼热疼痛，脉象细弦而数，舌花剥或光红。肝阳升动，阴液不敛，则目糊耳鸣，夜寐盗汗。腰为肾府，肾虚髓减，则腰脊痠楚，腿膝软弱。治则：滋水育阴，泄肝清热。方药：一贯煎加减。大生地15克，北沙参10克，麦冬10克，枸杞子10克，山萸肉10克，赤芍药10克，川续断10克，厚杜仲10克，小青皮5克，甘菊花10克，桑寄生10克，川楝子10克。方义：生地、沙参、麦冬滋水育阴，川楝子、赤芍、青皮泄木理气，桑寄生、川断、杜仲益肾固腰，枸杞子、萸肉、菊花养肝清热。

气滞血瘀，肝脾癥积

主症：两胁扪及癥积，胀痛或刺痛，肤色晦暗，面部与颈、胸部出现红缕赤痕，形体消瘦，腹满膨隆，脉细涩，舌质紫绛而有瘀斑。分析：气机失调，凝血蕴里，津液涩渗，着而不去，故症见两胁扪及癥积，胀痛或刺痛，肤色晦暗，面部与颈、胸部出现红缕赤痕，脉细涩，舌质紫绛而有瘀斑，水谷精微失于充养，则形体消瘦。血结者必蓄水，水气内停，则腹满膨隆。治则：活血化瘀，软坚消积。方药：桃红四物汤加减。当归10克，桃仁5克，红花3克，川芎5克，赤芍药10克，丹皮10克，石见穿10克，八月札15克，生牡蛎15克(先煎)，大生地10克，炙鳖甲15克，香附10克，大腹皮10克，陈葫芦30克。方义：当归、川芎、桃仁、藏红花活血化瘀，牡蛎、鳖甲、石见穿、八月札软坚消积，生地、赤芍、丹皮凉营清热，大腹皮、香附、葫芦理气行水。
脾土衰败，肝肾亏损

主症：面色黧黑，肌肤晦黄，胁下癥积刺痛，固定不移，胸脘痞闷，形瘦肉削，纳呆便溏，神疲乏力，脉沉迟，舌质淡紫，苔少。分析：湿困中土，邪从寒化，戕伤肝肾，阳气不宣，寒湿阻遏，胆液浸淫肌肉，故症见面色黧黑，肌肤晦黄，脉沉迟，舌质淡紫。属“阴黄”危重之候。气血结聚胁下，则癥积刺痛，清阳当升不升，浊阴当降不降，清浊相混，水湿潴留，则腹膨胀满，精微不摄，则纳呆便溏，形瘦肉削，精神疲惫。治则：温运脾阳，补益肝肾。方药：茵陈附子干姜汤加减。茵陈10克，附子10克，干姜5克，白术10克，广陈皮5克，制半夏5克，肉桂3克，菟丝子10克，巴戟肉10克，枳实5克。方义：附子、肉桂、干姜温脾肾之阳，白术、茯苓、泽泻祛中州之湿，茵陈退黄，枳实消痞，巴戟肉、菟丝子养肝益肾，半夏、陈皮和胃理气。

痛责之肝，泻责之脾的意义

慢性泄泻的证候每多虚实夹杂，寒热交错。《景岳全书·泄泻》指出:“泄泻之本，无不由于脾胃。”因此，脾胃失调，脾气虚弱，水谷精微运化失司，是泄泻致病的主因。

然而影响脾胃运化功能的原因不一，或食滞内积，或外邪侵袭、湿邪内阻，或情志失调、木强乘土，或命门火衰、不能暖土。临床每表现为肠鸣，腹痛，大便泄泻，泻伴腹痛，或泻后痛缓，脉弦，苔薄白等症，辨证当责之肝脾不协。盖木失条达，横逆乘脾，则气机失调；脾失健运，清气不升，故痛泻并作，正如吴昆在《医方考》中指出:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”

张景岳又云:“凡遇怒气便作泄泻者必先怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏主之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”扼要地阐明了肝实脾虚、肝脾不协而引起泄泻的机制，对临床颇有指导意义，显而易见，腹痛肠鸣、胸闷纳少乃肝木之实；运化失健，大便稀溏乃脾土之虚。

因此，慢性泄泻的辨证，重在脾虚，而毋忘肝实，凡属肝脾不协患者，治疗必须着眼抑肝扶脾。此法对慢性结肠炎、肠功能素乱、肠易激综合征、痉挛性结肠炎等亦均适宜。

“痛泻要方”的效验

“痛泻要方”原名白术芍药散，见《景岳全书》引刘草窗方。主治肠鸣、腹痛、泄泻之证，每因郁怒即发生腹痛、泄泻，平时常有胸胁痞闷嗳气食少，或大便伴有黏液等。“怒”本伤肝而不伤脾，所以会引起泄泻，乃由脾气素虚、肝木横逆乘脾所致。治当抑肝扶土，以泻肝之实，补脾之虚。

“痛泻要方”由白术、白芍、陈皮、防风组成。

方中白术健脾燥湿，甘温益脾胃之阳气，苦温燥脾胃之寒湿；

白芍养血柔肝，缓急止痛，治腹痛下利，肝柔脾不受侮而痛除，且能泻肝之急；

防风味苦辛温，归肝入脾，具祛风除湿、疏达肝气、升发清阳之功。《素问》曰:“肝欲散，急食辛以散之”，防风辛散，可协助白术、白芍疏肝健脾。且风药多燥，燥可胜湿，故曰:“风药能胜湿”，取其燥湿升清，鼓舞胃气上腾，则泄泻自止，临床每多炒炭用之，倍增止泻之效。

配合陈皮理气和中，能散气滞，药少力专。

对肝强脾弱的腹泻，常表现为脘腹先胀，继而作痛，粪便不多，泻后舒畅，反复发作，投以此方，或加味用之，每收良效。

我前文就外感咳嗽当究六气、外感咳嗽证治以及伤风咳嗽、风寒咳嗽、暑风咳嗽、湿痰咳嗽、燥咳、温邪咳嗽、火热咳嗽等谈了我的认识和治疗体会，现再就有关外感咳嗽临床治疗中的几个问题，谈谈个人看法。

一、关于桔梗的使用

桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中，曾不止一次地提出异议，他认为桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗汤（桔梗、甘草）虽是仲景方，但也应该多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今论者皆以桔梗升提，故为“诸药之舟楫”，实际上不过指其祛痰的作用而已。咳嗽痰多者，当然可用。桔梗虽升，但配以枳壳之降或前胡之降，升降相合正适以舒畅气机，利胸膈咽喉。但对于干咳无痰者却当忌用。金荞麦、远志祛痰作用似较桔梗为强，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3～6g为宜。

二、关于止咳方

如前所述，外感咳嗽的治疗，应当以病因治疗为主。这也是中医学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛，对于具体的病证来说，就是症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本；起病之因，才是病本。《灵枢》说“治之极于一，一者因得之。”就是这个意思。所以，外感咳嗽，当分六气论治，原因消除，咳嗽可止。

但是，也有风去、寒散、热清、燥复，而咳嗽仍然不休不止者。这时，要看有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等），有否脏腑虚损（如脾虚、肾虚、肺虚），如有，则须兼治兼挟，脏腑虚损更需要把虚放作重点，例如咳嗽不止，而食少、便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺两虚症状出现了，再用宣散降气、消痰止咳，势必更加损伤已虚的脾肺，应改以调理虚损的治法，甚至可以完全不管咳嗽，诚如叶天士所说：“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺，治本为主，不治咳嗽而咳嗽自止。这里本的概念又调整成为“病为标，人为本”了。

如果已无六气为病的表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者，可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑，此方很可能是程钟龄止嗽散方的蓝本；百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麦冬；紫苑散：紫苑、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗）。

今人姜春华先生用截咳汤（南烛子、百部、马勃、天浆壳），久咳正虚去马勃加五味子；姚善止医师用咳停方（焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘），张孟林医师用速效止咳汤（炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎），这些处方，可供临床者参考。一般来说，表证未解者，痰多者皆不宜用，久咳正虚者应结合扶正。

南烛子即南天竹的红色果实，成人用量每剂不超过6g，天浆壳又名天将壳，即罗摩的果实，每剂只用三枚。

三、关于痰白为寒，痰黄为热

此固其常也，教科书上这样写，原不为过。但是，只凭痰之颜色分辨寒热是不够的，有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧，关键是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始为真热痰，这种痰，很难咯出，病人会告诉你：“黏在喉咙里出不来”。黄而黏稠为热，白而黏稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，即不能判断为热，亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已，而白而胶黏的痰，却是津液因为燥火熏灼煎熬成痰，还没有来得及在体内停留，即变为胶黏，因此属热属燥。当然，这只是就痰论痰，并不是说不要四诊合参。

四、关于燥邪

前面已经说过秋燥，由于诸多原因，使燥邪致病更为多见，除了风挟温热而燥生，风寒化火化燥这些之外，还有诸如大气污染、汽车尾气、吸烟、居处高楼这些致燥的现代因素。我在这里想说，燥要分别内燥与外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪时邪，二是指风寒、风温化燥的病理变化。时邪初起，病在表卫，故虽见干咳无痰，口干咽干燥象，但仍须透达外邪。寒温化燥，清其热则燥气自平，略加些养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。内燥则不同，属于杂病的内燥由五脏精血津液枯涸所致，虽然燥象相近，但其程度却严重得多。知此，喻氏所论乃是阴虚肺燥，而清燥救肺汤为什么要选人参而不是沙参的道理也就出来了。此方之适应证，也应当不是“温燥伤肺”，更不当在什么“轻宣肺燥”之列，而是杂病内燥之方。25年前我在西苑医院侍诊于方药中老师时，北京某厂有一老工人患肺癌来就诊，其证干咳，喉有黏痰，但胶黏不出，气逆喘促，方老即处以清燥救肺汤用人参的方，加浙贝、虫草粉，效果不错。此病例我曾留心随访过数年，所以印象颇深。

五、关于喉痒

外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风，故风咳，风寒咳、风热咳初起，外邪袭肺，都可见喉痒，祛风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热，因热而动风之喉痒，清其热，则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺，燥甚则干，气道失润，则取甘凉濡润。湿痰咳嗽，气道受阻，肺气上逆，则降其气，化其痰，气道通达，痒才能止，前者如射干、苏子，后者如橘红、半夏，有时我也用僵蚕、蜂房。

六、关于体质

叶天士说：“凡论病，先论体质，形色，脉象，以病乃外加于身也。”（见《临证指南.呕吐门》蔡妪案）。故我此文虽然是说外感咳嗽，但患者的体质不可不究。就临床而言，体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔，阳虚之体，本来就多湿多痰，而且腠理空疏，故较易为风寒之邪伤；而形瘦色苍，阴虚之体，本来就多燥多热者，则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽，在阴虚体质者，常须照顾到阴分，叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味，就是这个道理。风寒咳嗽，在阳虚体质者，直须扶其阳。郑钦安说阳虚者，定见困倦懒言，四肢无力，人与脉息无神，唇舌青或淡白，而喜热饮热食，身无发热，吐白泡沫痰，尤喜食辣椒、姜等热物。扶其阳则咳嗽自止，不可见痰化痰，见咳止咳。我曾治过这样一些病人，咳连数月，吹点冷风，沾点冷食就咳，追溯其治疗经过，大都如郑氏所云，所用无非市俗之杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化橘红、苏子、枇杷叶，一味杂投，治成“坏病”了。改从体质论治，根本不管咳嗽，温其阳，散其寒，咳嗽即愈。这也就是前面说过的“病为标，人为本”了。