马老师治疗妊娠恶阻会诊验案 -- 马氏妇科

缪晨韵

曾某某，30岁。2018年10月23日“停经12周，恶心呕吐1月余”入院。患者孕后2月出现恶心呕吐，吐出物为胃内容物，每日6~7次，曾先后2次于某医院住院治疗，予以“补液、补钾、黄体酮针及中药等”对症治疗，症状时有反复转至我院就诊。入院时，每日呕吐2~3次，呕吐物为胃内容物，食入即吐，呕吐酸水。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。2018年10月22日某医院肝功能检查：ALT69U/L，AST44U/L，GGT17U/L，AKP56U/L，TB16.7umol/L，DB9.8umol/L，总蛋白57.5g/L，白蛋白32.1g/L。总胆汁酸3.4umol/L。2018年10月22日某医院尿常规检查：尿酮体4+。现患者饮入即吐，每日呕吐3~5次，呕吐胃内容物及酸水，口干欲饮，口中苦涩，胃中隐痛，饥不敢食，常觉咽部有痰，无嗳气。曾予补液（每日3000ml）、中药连苏饮合乌贝散：海螵蛸20g、枇杷叶9g、紫苏梗10g、竹茹9g、芦根15g、浙贝母10g、瓦楞子20g、砂仁5g、黄连3g，5剂。煎用方法：每日1剂，水煎2次，两汁混合，共取汁300ml，浓缩成150ml，保留灌肠等治疗，无好转。2018年10月22日辅助检查：肝功能ALT69U/L，AST44U/L，GGT17U/L，AKP56U/L，TB16.7umol/L，DB9.8umol/L，总蛋白57.5g/L，白蛋白32.1g/L。2018年10月22日B超检查：宫腔内见胎儿回声，头臀长46mm，见胎动胎心。

结论：宫内早孕，单胎，活胎。2018年10月29日尿常规检查：尿酮体4+，红细胞24/ul。血气分析：PH值7.41，二氧化碳分压28.1mmHg，氧分压93.0mmHg，血浆碱剩余-6.17mmol/l，血钾3.5mmol/l，血钠129.3mmol/l，血氯100.9mmol/l，血钙1.00mmol/l。

会诊一：2018年10月29日。病史如上。舌略红，苔微黄，脉细滑。

诊断：妊娠恶阻。

治法：温清并进，和胃降逆。

方药：半夏泻心汤加减。

半夏9g  炒黄芩5g  干姜5g  党参15g  炙甘草6g  黄连3g  制大黄5g  代赭石30g，3剂。浓煎少饮、频饮。

会诊二： 2018年11月2日。恶阻好转，呕吐次数减少，昨起未呕吐。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：中药守上方，代赭石加至45g，3剂。

会诊三：2018年11月5日。进药后，恶阻仍存，但较前缓解，呕吐次数减少，呕吐胃内容物后呕吐痰饮，无呕吐酸水，今停补液1000ml。2018年11月5日肝功能检查：ALT52U/L，AST38U/L；尿酮体4+。舌脉如上。

方药：中药守上方加菊花10g、钩藤12g，3剂。

浓煎保留灌肠（因口服后呕吐）。

会诊四：2018年11月9日。呕吐消失，咽痛，可少许进食白粥。舌脉如上。

方药：中药守上方加桔梗5g，4剂，浓煎保留灌肠。

会诊五：2018年11月13日。呕吐消失，可以少量进食，口干，舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：中药守上方去桔梗，加芦根12g， 6剂，浓煎频饮。

会诊六：2018年11月19日。已停所有输液4天，闻异味时感恶心，无明显呕吐。2018年11月15日测尿酮体阴性。2018年11月19日肝功能检查：ALT36U/L，AST21U/L。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：中药守上方加苏梗15g，7剂，浓煎频饮。

按语：半夏泻心汤是《金匮要略》中为“呕而肠鸣,心下痞者”所设，此案用半夏泻心汤用意有二：一为寒热并用。恶阻是因胎而病,其轻者为痞,重者吐涎沫食物,甚则吐胆汁、呕血。其属热者多于寒者，寒热错杂者居两者之中。口干、口苦为热，饮入即吐、胃脘隐痛为寒。予半夏泻心汤泄热散寒, 祛痰降逆, 兼以扶正, 辛开苦降, 寒热并用。二为抑木扶土。怀妊之时，血下聚而养胎，肝体失养，肝阴不足，肝气横逆，脾胃受其攻伐则运化不利。呕吐、口苦、口干、胃痛均为木盛侮土之象。半夏泻心汤攻补兼施、抑肝健脾，再加炒米健脾益胃；代赭石收敛固摄、平肝潜阳、重镇降逆，必当取效斐然。