“辨证论治”是无方可用的无奈之举 | 中医思维系列(三)

在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在无方可用时才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

如第16条：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。

现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。

所以，“特异性方证”是医学的最高境界，辨证论治是退而求其次的方法。其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。

一

比较一下“特异性方证”和“辨证论治”。

《中医内科学》中“寒邪侵表”辨证论治：

症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利，舌苔薄白，脉浮紧。

病机：寒邪伤表，肺卫不宣。

治法：辛温发汗，散寒解表。

方药：麻黄汤加减。

《伤寒论》中的特异性方证：

第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

从上面的比较可以看出，辨证论治一共有证、理、法、方、药五个步骤，而“特异性方证”只有证和方两步。

虽然“特异性方证”大部分可以用辨证论治进行分析，但因为方证之间的关系已经确定，这个过程可以省略，这也正是“特异性方证”的优势所在。

其实，所有辨证论治最终的落脚点还是方和证。

根据辨证论治，方和证都可以有不同的组合，但却只有“特异性方证”的用法最简单，疗效最肯定。

如《伤寒论》第35条，对于本条的证，根据辨证论治，确定治法是辛温发汗散寒，属于这一治法的方还有葱豉汤、九味羌活汤、荆防败毒散等，甚至还可以自己组方，显然只有麻黄汤疗效最好。

二

此外，有的证用辨证论治不能确定治疗，只能用方证。

如半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证型来，治疗过程不能完成。

大陷胸汤证用辨证论治也不能辨出水和热来，得不出辨证论治所要求的证来。

《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用辨证论治来完成。

即便是辨证论治的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方。

这是因为辨证论治只是一个具有普遍适用性的原则，有很大的灵活性，却没有必要的确定性；医生的水平也不可能完全一样，在辨证论治的操作过程中还会存在差异，这些都会影响最终的治疗结果。

对于同一个病人，不同的医生进行辨证论治会开出不同的方，显然，其中只有一个可能是最好的，甚至可能都不是最好的。

而“特异性方证”则证和方相连，一般的医生也不会出现差异，可以确保疗效。

三

因此，凡是能用“特异性方证”的，决不用“辨证论治”。

这里决没有贬低“辨证论治”的意思，相反，在“特异性方证”不多的情况下，“辨证论治”水平的高低是决定疗效的主要因素。

在掌握已有的“特异性方证”的前提下，提高“辨证论治”的水平是提高疗效的主要途径，千万不能顾此失彼。

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