施今墨治疗失眠

施今墨：余多年临床所见之失眠有四种情况：①入睡不能；②睡眠时间短，醒即不能再睡；③时睡时醒极易醒觉；④似睡非睡，乱梦纷纭。

以病因论，可分十余种不同因素导致失眠。兹将治疗方法概述如下：

1.凡心肾不交者，宜用酸枣仁汤或枕中丹及《理虚元鉴》之养心固本汤，以交其心肾。

2.血不上荣者，宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神。若系虚寒，则宜用《证治准绳》之远志饮子或十四友丸以补之。

3.脑肾不足者，若为肾水亏，则用六味、杞菊、麦味地黄汤或丸以滋肾水，参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。若是梦遗及虚怯者，则十全大补汤或丸、三才封髓丹及还少丹之属，皆可用之。

4.心阳亢盛者，心烦不眠，宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以敛其阴。

5.阴虚不眠者，以生津养血为先，用二冬、二地、二至、元参、阿胶、花粉、石斛等味，以滋其源，参以安神之品，则津回神安，绮石老人谓：“专补肾水，不如补肺滋其源。”此治本之旨也。

6.阳虚不眠者，以益气为先。气属阳，益气即所以补阳。宜用参、芪、术、怀山药、石莲肉以固其气，亦即绮石老人所云“阳虚之所当悉，统于脾也”之意。

7.胃热不眠者、胃实不眠者，多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、川连、枳实、石菖蒲以导痰化滞。王肯堂之治失眠以理痰气为第一义，盖即指此。

8.胃虚不眠者，宜以秫米半夏汤合异功散或归脾汤。

9.胆热不眠者，宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意以清胆中之火，甚则加胆草以折其势，火退则已。

10.胆寒不眠者、胆虚不眠者，用《千金》温胆汤。（按：此方载在《千金方》内，以生姜分量最重）。《兰台轨范》说：“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服。”又云：“方中一味生姜，已足散胆中之寒。”是以说明制温胆汤之意义。生姜散寒，兼振脾阳，胆寒散，脾阳振，自能入睡。但近人用此方，每多去姜，此系采取《时方歌括》所载之方。陈氏并云：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清，而胆自宁。和即温也，温之者，实源之也。”亦有加茯苓者，此系采用《证治准绳》治惊门内之方。我个人体会，治病用药，贵在辨证精确，灵活运用。如系胆经虚冷，自以遵守《千金方》之法为是。如系胃有伏热，胆虽虚而非寒甚者，则不妨采取陈氏之意，是在医家临症时审度之。

11.肝为五志七情所扰不眠者，宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，或逍遥散、十味温胆汤之类。其有因肝虚所致，可用《本事方》珍珠母丸。

12.有多梦卧不安者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤与栀豉汤合用，多有效，或栀豉汤、朱砂安神丸加琥珀末（按：栀豉汤本系治虚烦之法，但多梦不安者，加此二味，亦颇有效）。

13.又有教师、演员职业者讲演过多，伤津伤气而致失眠，以柏子养心丸、天王补心丹治之。

14.又有胆胃俱病失眠者，治胃无效，治胆亦无效，胆胃合治方能奏效。更有一种久患失眠而阳痿者，则须用鹿茸、仙灵脾、故纸、巴戟天等药以助阳，睡眠即安。此即张景岳所谓“阳为阴抑，宜养阴中之阳”之意。

1、胃不和则卧不安医案

张某，男，62岁

1952年3月诊。十日前饮食过饱，旋即睡卧，醒来即感胸胁胀痛不适，未作医治。胀满不减，头晕而痛，二便均不通畅。近一周来，晚间辗转反侧，难于入寐，目合即梦，因之精神困倦，体乏无力，毫无食欲，恶心欲吐。舌苔垢腻，脉象沉滞，两关均盛。

辨证立法：年逾耳顺，生理功能自较壮年为弱。今又暴饮暴食，积滞难消，肠胃壅阻，遂生胀满。经云“胃不和则卧不安。”然已年达六旬，病已十日，不宜施以克伐涤荡之剂，拟调气机，利二便，宿滞得下，胃和卧安，当可熟睡。

处方：炒枳壳4.5g，旋覆花6g(代赭石12g同布包)，晚蚕沙10g(炒皂角子10g同布包)，紫油朴4.5g，佩兰叶10g，薤白头10g，莱菔子6g，车前草10g，莱菔英6g，旱莲草10g，半夏曲10g(北秫米12g同布包)，全瓜蒌18g，炙甘草梢3g，青皮炭4.5g，广皮炭4.5g。

二诊：服药三剂，大、小便较前通畅，胸胁胀满大减，睡眠已如常时，但梦稍多而已，头晕时痛尚未见效，视物模糊，仍遵前法，另加清头目之品。

前方加：紫石英10g，石决明18g，紫贝齿10g，草决明10g。

晚蚕沙配皂角子有软便之效，尤对年老体弱而大便不畅者用之最宜。-《施今墨临床经验集》

2、肝胆之热致失眠医案

温某，男，34岁

1953年3月诊。素来身健少病，两个月来经常出差外地，旅途烦劳，生活甚不规律，自觉“上火”，咽痛、喉干，纳食不佳，胸胁均胀，极易烦躁，睡眠不安，时时惊醒，二便尚属正常。舌苔黄垢，六脉弦，左关独盛。

辨证立法：平素体健，年壮多火，加之旅行烦劳，致成肝热，阳亢上炎，遂有咽痛、喉干、胀满、纳差、烦躁以及睡眠不安诸症。六脉均弦，左关独盛，更为明证。拟清肝胆之热，以安神为法。

处方：，生龙骨10g，生牡蛎10g，干石斛10g鲜石斛10g，大生地6g，鲜生地6g，酒黄芩6g，酒黄连3g，青竹茹6g，云茯苓10g，云茯神10g，陈皮炭6g，半夏曲6g，磁朱丸6g(北秫米12g同布包)，炒山栀6g，炒远志10g，白蒺藜10g，佩兰叶10g，建神曲6g。

二诊：服二剂，咽痛已愈，食欲稍好，睡眠少效，口干未除，药力未及之故，原方不变，再服三剂。

三诊：前方再服三剂，自觉火气已退，口干见好，睡眠如常，只是梦多，有时头昏心跳，此为病邪乍退之象，仍拟清热安神法治之。

处方：生龙骨12g，紫石英10g，生牡蛎12g，紫贝齿10g，旋覆花6g(代赭石10g同布包)，朱茯神10g，鲜生地10g，朱寸冬10g，鲜石斛10g，磁朱丸6g(北秫米12g同布包)，生栀仁6g，白蒺藜10g，炒远志10g，生枣仁6g，东白薇6g，省头草10g，清半夏6g，生甘草3g。

【按】肝胆均热，睡眠不安，且易惊醒，证候单纯，治之甚易，一诊、二诊均用芩、连、山栀、生地、石斛、竹茹等清热除燥之药，燥热消除，睡眠自安。三诊中以生枣仁、生栀仁合用，治疗多梦甚效。一《施今墨临床经验集》

4、心血不足失眠医案

刘某，女，32岁

1953年6月29日诊。1951年、1952年流产两次，出血甚多，此后即感心跳，气短，头晕，烦躁，睡眠不宁，食不知味，大便溏，手足心热，时自汗，脑力劳动较强，近感记忆减退，健忘，乏力，现已停止工作休养。面色苍白，贫血，舌质淡，脉沉微。心主血，肝藏血，脾统血。失血过多，伤及三脏。心血不足，心跳气短；血不养肝，烦躁头晕，睡眠不安；血不归脾，手足心热，食不知味。气血双亏，体力衰弱，宜调气养血、健脾强心舒肝法治之。

处方：赤芍、白芍各6g，醋柴胡5g，生牡蛎12g(生龙骨12g同布包，先煎)，紫贝齿10g(紫石英10g同布包，先煎)，桑寄生15g，云茯神10g，云茯苓10g，苍术炭6g，白术炭6g，桑枝15g，鹿角胶6g(另烊兑服)，紫厚朴5g，炒远志10g，代代花5g，玫瑰花5g，炙甘草3g。六剂。

二诊：服药六剂，精神好转，大便次数减少，食欲渐增，但心跳气短、睡不安稳如旧，且现周身窜痛。仍本前法增加药力。前方加米炒党参10g，焦薏仁25g，血余炭10g，去代代花、玫瑰花、紫石英、紫贝齿。八剂。

三诊：服前方，睡眠较好，心跳、气短均见减轻，大便次数减少，已不甚溏，自汗止。患者拟回乡疗养，汤药不便，改为丸方常服。独取脾肾以补先后天之不足，兼理经血。

处方：别直参30g，酒当归30g，酒杭芍30g，生、熟地各30g(酒炒)，酒川芎15g、醋柴胡15g，炒远志30g，野于术30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，川厚朴15g，炒枳壳15g，朱茯苓30g，陈广皮15g，紫河车30g，川附片20g，淡干姜15g、鹿角胶30g，五味子15g，，陈阿胶30g，益智仁15g，怀山药60g，炙甘草30g，焙内金30g。

共研细末，溶化二胶，再加炼蜜600g，和为丸，如小梧桐子大。每日早、晚各服10g，白开水送。

四诊：服丸药七十日，效果甚好，食、睡都已正常，精力充沛，健忘也好转，阅读不能持久，大便间或溏泻，不能多食油腻。丸药既已显效，不需更改，再配一料半可服百日，以冀痊可。—《临床中医家施今墨》

【按语】施老用药极为讲究，用苍术、白术炒炭有收敛止泻之功。用代代花即枳壳花，有行气宽中、消食化痰的作用。生、熟地黄、当归、川芎、杭芍酒制，养血活血之效彰。丸方在大量养血滋阴药中加入川附片、淡干姜，起到少火生气的作用。川厚朴、焙内金、炒枳壳以防滋腻碍胃。

施今墨四君子汤合桂枝龙骨牡蛎汤治疗失眠不寐医案。

阴虚不眠者医案

王某，女，39岁

1954年2月诊。病已两个月余，午后头面及周身均感发热，有时夜晚亦觉烧热，不出汗，头晕而痛。心跳气短，夜不安寐，必服安眠药始能入睡。经同仁医院检查血压150/80毫米汞柱。诊为神衰。舌质红，薄有苔，脉细数。

辨证立法：舌质红、脉细数，午后发热，均属阴虚之象，津少血亏，神不守舍，故现失眠，法宜滋阴养血安神。

处方：生龙骨12g，生牡蛎12g、石决明20g，生鳖甲10g，生龟甲10g，旋覆花6g(代赭石10g同布包)，草决明10g，沙蒺藜10g，朱寸冬10g，白蒺藜10g，朱茯神10g，东白薇6g，炒远志10g，地骨皮10g，酒生地10g，鹿角胶6g(先烊兑服)。

二诊：前方连服十五剂，效果显著，发热减轻，不服安眠药也可入睡，精神好转，头晕、心跳均减轻，但觉心中有时冒凉气，消化力不强。虚热已解，阳气不足，拟用桂枝龙骨牡蛎汤合四君子汤主治。

处方：川桂枝8g，杭白芍10g，台党参6g，生龙骨12g，生牡蛎12g，石决明20g，草决明10g，云茯苓10g，云茯神10g，冬白术6g，炒远志10g，酒当归10g，柏子仁10g，东白薇6g，卧蛋草10g，炙甘草3g，鹿角胶6g(另烊兑服)，鲜生姜2片，大红枣2枚。

三诊：前方共服十剂，睡眠、饮食均已正常，多动尚觉心跳气短。诸恙均已恢复正常，拟改服丸剂以资巩固。

处方：按二诊处方将剂量加两倍，配作蜜丸，每丸重10g，早、晚各一丸，白水送服。

【按】此案为阴虚不眠者，首先以滋阴清热治之，虚热解，但阳气又现不足，以四君子汤合桂枝龙骨牡蛎汤治之，既补其阳又敛其阴，共服汤药二十五剂，失眠症愈，改服丸剂以收全功。-《施今墨临床经验集》

心肝俱虚之失眠症医案

沙某，男，47岁。

数年前，由于工作紧张，不休不眠，连续数日，以致头晕而胀、体力不支，但未曾正规调治，经常睡眠不好，不能多劳，工作繁多时，更难入睡。近数月来，失眠严重，每夜最多能睡3小时左右，恶梦纷纭，时时惊醒，精神不振，心情郁闷，焦虑不安，食欲日减，二便如常，舌苔黄，六脉虚数。

辨证立法：病久体虚，由虚生热，引动心火妄炎，扰乱神志，气结，则肝郁不舒，精神不振，拟用养心潜阳，清热舒肝法治疗。以酸枣仁汤合秫米半夏汤主之。

处方：炒枣仁10克，云茯苓10克，白蒺藜10克，生枣仁10克，云茯神10克，炒远志10克，肥知母6克，酒川芎4.5克，清半夏10克，北秫米(磁朱丸6克同布包)10克，生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克，紫贝齿(紫石英10克同布包)10克，东白薇6克，炙甘草8克，鹿角胶10克(另烊化兑服)，血琥珀末3克(分2次冲)。

二诊：上方服20剂，睡眠时间较前延长，虽有梦，但非恶梦，惊怕之感大减，头晕痛及耳鸣减轻，情绪稍好，但仍郁闷不快，食不甘味，再宗前法治之。

处方：酒黄芩6克，朱茯神10克，厚朴花4.5克，酒黄连3克，朱寸冬10克，玫瑰花4.5克，夏枯草6克，酒川芎4.5克，东白薇6克，白蒺藜12克，川郁金10克，节菖蒲6克，炒远志10克，柏子仁10克，蝉蜕衣4.5克，佩兰叶10克，鸡内金10克，陈阿胶10克(另烊兑)。

三诊：服药20剂，已能安睡如常，精神甚好，头脑清爽，但不能多用脑，时感头晕痛，思想不易集中，消化力仍欠佳。

处方：生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克，紫贝齿(紫石英10克同布包)10克，节菖蒲6克，云茯苓10克，厚朴花21克，谷麦芽各10克，云茯神10克，玫瑰花4.5克，炒远志10克，赤白薇6克，白蒺藜12克，酒川芎4.5克，漂白术6克，川郁金10克，佩兰叶10克，炒枳实4.5克。

上方又服20剂，一切均好，精神旺健，已不郁闷。后以健脾养心之药收功。

按：本病为心肝俱虚之失眠症。以清心热、解肝郁、安神志、和脾胃法治之，又配以生枣仁、炒枣仁、茯苓、茯神、远志、菖蒲、白薇、白蒺藜、半夏、秫米、黄连、阿胶、龙骨、牡蛎、紫石英、紫贝齿、磁朱丸等宁心安神类对药，疗效显著。恶梦纷纭以琥珀治之，二诊时即见功效。查琥珀入心、肝、膀胱经。《本经》载有安五脏定魂魄之力。治惊悸失眠。施老每于安神之中加入琥珀一味，治惊悸恶梦殊效。

(1)方：清滋安神汤

药物：石斛10g，生地6g，生龙骨10g，牡蛎10g，鲜石斛10g，鲜生地6g，黄芩6g，茯神10g，黄连3g，磁朱丸(包)6g，山栀6g，远志10g，白蒺藜10g，竹茹6g，佩兰10 g，陈皮6g，半夏6g，健神曲6g。

功效：清肝泻火，养阴安神。主治：失眠。症见繁劳熬夜劳神，咽痛喉干，纳食不佳，胸胁均胀，极易烦躁，睡眠不安，时时惊醒，二便正常，舌苔黄垢，六脉弦、左关独盛。

按语：本方证属肝火上炎，扰乱神明。故以黄芩、黄连、山栀清热；生地、石斛滋阴；龙牡、磁珠丸镇静安神。

(2)方：加味八珍汤

药物：党参10g，黄芪12g，磁朱丸(包)6g，当归10g，柴胡3g，白芍10g，茯苓10g，苍术10g，生地10g，茯神10g，白术10g，熟地10g，川芎4.5g，半夏10g，苡仁18g ，陈皮6g，炙甘草3g。

功效：益气养血安神。主治：失眠。症见失眠日久，头晕而痛，昏沉不清，极易烦急发怒，食欲不佳，腹胀嗳气，四肢酸麻，大便溏泄，面色苍白，语言力微，舌质淡胖苔白，脉象沉弱。

按语：本方证属脾胃虚弱，运化无权，精微产生减少，血不上荣，脑失滋养。故以参、芪、苓、术补中益气，以生气血之源；方中尤其应用炭类药(生地、熟地、陈皮、苍术)，意在运脾止泻；再看四物汤中的药物，不是酒制，便是炭剂，是对脾虚血少之患治病求本之具体体现。

(3)方：柴胶汤

药物：柴胡4.5g，当归10g，白芍10g，生熟地各10g，川芎4.5g，砂仁4.5g，白术4.5g，茯神10g，杜仲10g，寸冬10g，续断10g，艾叶4.5g，阿胶10g，远志10g，磁朱丸(包)6g，炙甘草3g。

功效：调经理血疏肝。主治：失眠。症见郁闷不舒，烦躁易怒，入夜易醒或彻夜不眠，多梦，腰酸腹胀，经期提前，血块甚多，疲倦无力，饮食无味，二便正常，六脉弦、左关独盛。

按语：本方证属冲任不调，气滞血瘀，肝失所养。故治应着重调经理血疏肝，少用安神镇静之药。方中以逍遥散治肝；胶艾四物汤调经血，使血气得荣，肝体得养，则睡眠自安，诚为“治病求本”之良法。

(4)方：枣仁琥珀汤

药物：炒枣仁10g，茯苓10g，白蒺藜10g，枣仁10g，茯苓10g，远志10g，知母6 g ，川芎4.5g，半夏10g，秫米(包)10g，生牡蛎12g，贝齿10g，白薇6g，炙甘草3g，鹿角胶10g，琥珀3(冲)g。

功效：养心潜阳，清热舒肝。主治：失眠。症见失眠，每夜最多仅睡3小时，恶梦，头晕，精神不振，心情抑郁，焦急不安，食欲减退，二便如常，舌苔黄，六脉虚数。

按语：本方证属体虚生热，心火妄动，扰乱神志，肝气郁滞。故以枣仁、远志、茯神养心安神；龙牡、磁朱丸潜阳平肝；知母、白薇清热；尤其是琥珀，施师每于安神剂中加入以治惊悸恶梦有殊效。

(5)方：七子丸

药物：补骨脂60g，贝齿30g，生龙牡各30g，蛇床子、熟地、枸杞、菟丝子、覆盆子、车前子、五倍子、巴戟天、仙灵脾、鹿衔草、制首乌、紫河车、朱茯神、炒远志、炙甘草、鹿角胶均各30g，五味子、菖蒲、蝉衣各15g。

功效：补肾镇精安神。主治：失眠。症见体弱，头晕，耳鸣，多梦，腰酸，梦遗早泄，阳痿，记忆力减退，思维难以集中，常彻夜不能入睡，精神萎靡，面色无华，舌质淡、苔薄，六脉均弱，两尺尤甚。

用法：共研细末，金樱子膏420g，炼蜜为丸，如梧桐子大，每日早晚各服10g，白开水送下。

按语：本方证属肾虚脑髓失养。施师云：治失眠宜用镇静药，阳入于阴始得入睡，此为常法。今如补骨脂、巴戟、灵脾助阳药为主；加首乌、生地、龙牡滋阴潜阳之品，和调阴阳；更加“七子”以调补肾精。如此配伍，竟取良效。待上方服完症减可服第二料。

(6)方：六甲鹿角汤

药物：生龙牡各12g，石决明20g，生鳖甲、生龟板、草决明、沙蒺藜、寸冬、白蒺藜、朱茯神、炒远志、地骨皮、酒生地各均10g，旋覆花(包)、白薇、鹿角胶(烊化)各6g，。

功效：滋阴养血安神。主治：失眠。症见午后头面及周身均感发热，时或夜晚亦觉烧热，不出汗，头晕而疼，心跳气短，夜不安寐，舌质红，有薄苔，脉细数。 　　用法：水煎服，日1剂。

按语：本方证属阴虚血少，神不守舍。故以生龙牡、生龟板、生鳖甲、石决明滋阴潜阳以安神；白薇、地骨皮、生地、麦冬、蒺藜滋阴清热以降火；更加鹿角胶合上药滋补阴血以养心；远志、茯神以增定志安神之功。

(7)方：加味秫米半夏汤

药物：秫米10g，半夏、甘草、黄芩、白芍、寸冬、茯神、远志各10g，浮小麦30g，大枣10枚，生龙牡各30g，黄连3g，酸枣仁15g，鸡子黄2枚。

功效：养心安神，佐以清热。主治：失眠。症见因受刺激后常感头晕，心跳，失眠，进而诸症加重，彻夜不眠，卧床不起，颜面浮肿，神色萎糜，舌苔薄黄，脉虚大而数。

用法：先煎服。待症状改善后，上药去鸡子黄，将剂量加两倍，共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各服1丸，白开水送服。