关于五积散的一些解析及答疑
医案一则
《续名医类案》中收录了清代名医张石顽之子张飞畴的一则关于五积散的医案。为便于大家理解，将此文言文医案用现代语言翻译如下：
有一位胖小伙儿，平时左半身无汗、胁下常冷。一天，此人去乡下，正赶上天气暴寒。
途中，他在乘坐的船中吃饭，越吃越冷，没多久就觉得全身畏寒。离船上岸的时候，他又摔了一跤。
当天夜里他就病倒了，主要症状为发热头痛、喘鸣胸满、遍体烦疼且以腰脊和左胁较严重、左半身不能转侧、感觉冷而不热。
因有事，一直没时间看病，出门在外看病可能也不方便。拖到第三日，他带病回家，方才就诊。
初诊医生认为是胁痛，用小柴胡汤两天无效。后来，又发现病人似半身受风，又用小续命汤，仍然无效。
医生重新分析临床表现，根据半身无汗的情况，査阅了一些方书，按照提示，就用了二陈汤、四物汤合用，仍然无效，于是邀请张飞畴会诊。
张飞畴分析说：“该人素有寒饮结聚胁下，又外感寒邪，内伤寒食，应该用五积散。”
并且嘱咐昼夜用药3次，发挥其辛温解表散寒之力，还可以内消寒滞、祛痰化饮、温通血脉，一举数得。
五积散是个什么方？
五积散出自唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》。
【原文】治五痨七伤，凡被伤头痛，伤风发寒，姜煎二钱，仍入葱白，食后热服。
处方
苍术 桔梗(各二十两)
枳壳 陈皮(各六两)
芍药 白芷 川芎 川当归
甘草 肉桂 茯苓 半夏汤泡
各三两
厚朴 干姜各四两
麻黄去根、节 六两
【用法】上除肉桂、枳壳二味，余细锉，用慢火炒，令色转，摊冷，入肉桂、枳壳末令匀。
每服三钱。水一盏，加生姜三片，煎至半盏，去滓，热服；凡被伤头痛，伤风发寒，每服二钱，加生姜、葱白煎，食后服。
【现代用法】上药为散，每服9g；亦可作汤剂，水煎服。
【功用】发表温里，顺气化痰，活血消积。
【主治】外感风寒，内伤生冷证。身热无汗，头痛身寒，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调。
【证治机理】本证系寒、湿、气、血、痰五积所致。
外感风寒，郁于肌表，腠理闭塞，故见发热恶寒、无汗、头痛身疼、项背拘急等表实证。
内伤生冷，或宿有积冷，中阳受损，脾胃运化失常，停湿生痰，阻滞气机，气血不和，故胸满恶食、呕吐腹痛。
妇人以血为本，寒凝气滞，气血不和，妇人又可见月经不调、心腹疼痛。
寒为五积之始，五积形成亦以寒为中心，故治疗应以表散外寒、温化里寒为主，兼以行气活血、祛湿化痰。
方解
【五积散方歌】五积散治五般积，麻黄苍芷归芍齐，枳桔桂苓甘草朴，川芎两姜半陈皮，发表温里活血瘀，祛湿化痰兼顺气。
【五积散方解】
1、方中重用苍术，既解表又燥湿，配厚朴，合陈皮、甘草为平胃散，功擅苦温燥湿、健脾助运，以消湿积。
2、陈皮、半夏、茯苓、甘草相伍，为二陈汤，行气燥湿化痰，以消痰积。
3、麻黄、白芷辛温发汗解表以散外寒，干姜、肉桂辛热温里以祛内寒，合而用之，以除寒积。
4、当归、芍药、川芎活血化瘀止痛，以化血积。
5、桔梗、枳壳升降气机，理气宽胸，善行气积，并可助化痰除湿；炙甘草健脾和中，调和诸药。
诸药合用，共收表里同治、散寒温里、气血痰湿并行之功，使脾运复健，气机通畅，痰消湿化，血脉调和，诸症得解。
《医方集解》说：“本方能散寒积、食积、气积、血积、痰积，故名五积散”。
本方能温里散寒，行气活血，故对妇女血气不调、寒凝气滞所致心腹疼痛、月经不调等亦可治之。
【配伍特点】本方以燥湿化痰、温里散寒、行气活血合方，可谓消、温、汗、补四法并用，但以温消为主。
【辨证要点】本方为治疗外感风寒，内伤生冷所致寒、食、气、血、痰五积证之代表方。以身热无汗，胸腹胀满或疼痛，苔白腻，脉沉迟为辨证要点。
【临证加减】本方解表温里，温散寒邪，燥湿化痰，顺气活血等多法配伍运用。
《医方集解》云其“为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也。一方统治多病，惟活法者变而通之”。
本方乃示人以治疗大法，临证之时宜随证加减变通。
五积散那么好用，为什么没有普遍应用呢？
方剂班学员问：五积散好像什么病都可以治的感觉，有点包治百病的感觉。
但我们上学时学方剂，老师也不讲这个方，药店里几乎看不到它的成药，也很少听说有人用这个方。
它既然这么好，为什么没有普遍应用呢？
杨桢老师答疑：关于五积散的问题，同学们提了非常多，说好像五积散，什么都可以用。
有段时间五积散，确确实实什么都可以用。所以大家批评它说是一个万金油。
我们中医里面的万金油非常多，就拿我们实实在在的万金油来说，你们还有几个用它啊？为什么不用了？是因为万金油不好用吗？
万金油很好用，万金油可以治疗感冒的头痛，可以治疗颈椎病的头痛，也可以治疗高血压的头痛，也可以治疗扭伤摔伤的疼痛，也可以防止蚊虫叮咬，也可以用于风疹、湿疹等。
把万金油涂在肚脐眼这，还可以治疗吃错东西造成的肚子疼。它的作用真的非常广泛，没有谁会怀疑它的作用。
比如我家里面永远都备着万金油和花露水，解决我无数的问题。
问题是商人不喜欢万金油这样的好药。
太好用，利润太薄，慢慢地商店里面就没有卖的，最后自然会把这个药物封杀掉。
药厂又出新的药物，又好像作用非常强大，什么都可以用，但它们有它们的商业目的。
我们医学和药物学和药物，它永远不是一家人。大家要知道，医生永远是药店最大的克星。
病人都会崇拜药店，但是医生是一个药店的最大监管方，所以药店也自然不大喜欢医生，这就是天生的相爱相杀的表现，原因就在于药店是唯利是图的。
我们服务的宗旨有一点点区别。医生图不图利？
医生也是人，医生也要养家糊口，医生凭自己本事有尊严地拿工资有什么不对？
但我相信很多好医生不会过于图利的，因为如果医生过于图利，你是不会有病人的。
大家需要看到这一点，不是五积散不好，而是一些现实问题让它无法普遍应用。
五积散应用的最佳时机是什么时候？
方剂班同学问：五积散证有种「病人来了，全身上下什么毛病都有」的感觉。它应用的最佳时机是什么时候？
杨桢老师答疑：你作为一个内科医生，如果你能把一些方用得炉火纯青，临床常用不到十个，你就能把内科常见病搞定，这是无数人的经验总结。
明末清初时的医家汪昂概括五积散为“解表、温中、除湿之剂，去痰、消痞、调经之方”。
此评价非常精辟。上述几种病因可以以不同的方式和不同的时间侵害人体而发病。
那么是不是这五种病因都有要齐备，才可应用本方呢？并非一定如此。
五积散证它有气血寒湿痰，你了解它的辨证核心，你就可以使用。
平常气血不足的人非常多，感冒有风寒又有湿还有痰，当然可以用啊。这是人类在发病时的一个非常大的倾向性，是一个庞大的群体，所以你抓住了病机你就用。
开头讲的医案故事，大家要记住并理解。这是清代的名医张石顽之子张飞畴的医案。
我只不过是用现代的语言把它转述出来，让你们听起来更加舒服一点，容易一点。
开头医案的古文版
大家有空可以仔细读一读下面的医案原文，作者像写小说一样把病案记录了下来，文采与医理俱佳。证治机理、遣方用药，丝丝入扣。
读得懂的话，就相当于中医前辈亲自带你上了一回临床，要多揣摩、多思考啊！
【医案原文】
一年少体肥之人，平素左半身无汗，胁下ー片常冷。
数日前索逋下乡，是日天气暴寒，舟中食饭一箸，随食随冷，便觉凛凛畏寒，登岸失足顛仆，扶挟解带而寝。
是夜即发热头痛，喘鸣胸满，遍体烦疼，腰脊左胁尤甚，左半身不能转侧，仍冷不热，手足亦微冷，第三日扶病而归。
其脉左手弦细，右手迟滑，总不似外感之候。因见脉弦胁痛，与小柴胡二服，不应。又似半身风废，与小续命亦不应。
检方书中半身无汗例，当二陈、四物合用，按法治之，亦无效。
舌上有微薄苔，而左畔白滑，右畔微黄，得病后，大便已去二次，去亦无多，小便略见黄涩。
或问张飞畴，此是何病？当用何药？
张曰：此人素有寒饮结聚胁下，更兼内外感寒，加以惊仆痰逆，则发热喘鸣，头痛胸满身疼，势所必致。
其右畔经络贯通处受邪，则从阳而化为热。左畔寒饮积结之界，平时尚且无汗，纵有寒邪凑泊，亦必从阴而酿寒。
阳气不到之所，自然重着难移；阳气不行于脉，自然弦细搏指。至于右脉迟滑，手足微寒，皆缘脾气向衰，热势不盛，所以舌苔不能干燥，大便不能结硬。
其小便黄涩一证，虽因肺胃气化不行，亦见下焦真阳未艾。斯人向后必夭，目今尚可挽回，当与五积散，昼夜三进，总藉辛温解散之力，可以内消寒滞，中温血脉，外逐表邪，一举而有三得。
其外可用白芥子、川乌、姜渣炙热，包熨之。俟表邪分解，里气调和，然后用六君加辛、附、姜、桂之属，温中气可也。（《续名医类案》）
按：体胖者多痰湿，胁下常冷乃宿寒之征，复又感寒食冷，致内外俱寒，加之颠仆惊惧，致气血失和。
故见发热头痛、喘鸣胸满、遍体烦疼、腰脊左胁尤甚、左半身不能转侧、畏冷不热、手足微冷、脉左手弦细、右手迟滑，系寒、痰、湿、气、血五积之患。
故张氏投以五积散外解表寒、内消寒滞、祛痰化湿、调气和血、温通血脉，辅以白芥子、川乌、姜渣炙热外熨，使表邪分解，里寒消散，气血和调，一举数得。