医案｜辨证治疗心悸

鲁某，男，86岁。患者心悸、气短、胸闷、头晕、心动过缓加重2个月，多次出现眼前黑蒙而就诊。

现病史：患者曾在当地某医院就诊，经心电图检查，心室率41次~32次/分，期前收缩3次~5次/分，阿托品试验，即刻心率54次/分，8分钟后心率递降至41次/分，诊为病态窦房结综合征。患者曾用阿托品、复方丹参片等治疗无效，建议安装人工起搏器，患者拒绝安装而来笔者处就诊。

诊见：头晕、心悸、气短，神疲乏力，畏寒肢冷。血压102/60毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)，心率42次/分，期前收缩2次~4次/分，体质瘦弱，面色少华，精神欠佳，说话语言断续而清晰，四肢欠温，舌质暗，苔白腻，脉迟缓而结代。

诊断：病态窦房结综合征并期前收缩。

中医辨证：心阳不振，气虚血瘀。

治法：温通心阳，益气活血。

处方：麻黄附子细辛汤合黄芪三参汤加减。麻黄10克，制附片10克，细辛6克，黄芪30克，红参12克，丹参30克，玄参12克，桂枝10克，麦门冬15克，川芎10克。共12剂，每天1剂，水煎，早、晚两次温服。

二诊：8月18日，患者服药12剂后，症状有所改善，心悸、气短、头晕减轻，心率增加至52次~38次/分，期前收缩2次~4次/分，四肢有些温感，前方既合，当进治之。考虑药量略显不足，故麻黄增至12克，制附片15克，细辛8克。共10剂。

三诊：进温阳通脉之品，心阳略振，心悸、头晕、气短有改善，心率52次~41次/分，心律失常，脉仍结代，心电图检查显示频发期前收缩，上方加甘松10克，炙甘草10克。共10剂。

四诊：患者服药后心悸、气短、头晕又有改善，心率52次~43次/分，心律齐，脉迟缓，早排为偶发。在上方基础上增加黄精10克，仙灵脾10克。共7剂。

五诊：患者心率54.62次/分，脉迟，心悸，气短消失，四肢感温。效不更方，继续增减服药，共计3个月余。

半年后，患者女儿告知未复发。

按语：该患者为86岁老年人，基本病机为心肾阳气虚衰。阴寒凝结，兼有血瘀。因阳气虚而无力温煦血脉，阴寒凝结又必致血脉瘀滞而阳气不能通达，从而产生心悸，气短，头晕，黑蒙，脉迟缓。治疗选用麻黄附子细辛汤合黄芪三参汤加减。

麻黄附子细辛汤为《伤寒论》之方，用以温补心肾之阳方。

方中附子为心热之品，补命门之火，振奋阳气，助阳补火之要药，上助心阳以通脉，中运脾阳，下补肾阳以益火，走窜十二经脉，既温阳又通阳，行气分又入血分，具有温经驱寒，回阳救逆，温补脾肾，助心阳之力；

麻黄味辛、性温，散表寒而通阳，宣发布散阳气于血脉肌肤腠理之间，善开腠理，透毛窍，使表里内外之寒邪从表而出；

细辛味辛、性温，辛散通经，其辛香走窜之力大于而散发之力，善通关窍，散寒凝，无论实寒虚寒皆能温通散寒，合用黄芪、红参、桂枝，以助升阳气，大补元气，补气升阳，培固根本，回阳气于垂绝，挽救气虚欲脱；

丹参、川芎，活血祛瘀，通血脉，散瘀血；

玄参、麦门冬，苦甘而气寒，苦寒相合则清热泻火，甘寒相合则滋水养阴，麦门冬可润燥泽枯，玄参养阴，清热，润燥，两药取其以阴制阳。

方中大辛大热药过多，阴中求阳，阳得阴助而生化无穷，以制阳药久服致燥伤阴。苦参苦寒，为纯阴纯降之品，甘松其性辛甘温，辛香行散，温能祛寒，善行气散寒，理气开郁。苦参、甘松和炙甘草是经由实验和临床证实的抗心律失常药，可治疗心悸及各种原因引起的期前收缩。

该患者虽病位在心，但有肾元不足，故在补气温阳的同时，应佐以补益肾气，《景岳全书》记载：“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下。”认为心悸的发生与肾关系密切，故方增用黄精、仙灵脾，均入肾经，补命门，滋补肾阴肾阳，以达补肾强心之效。

现代药理研究表明：附子主含消旋去甲乌药碱，与异丙肾上腺素相似，可通过激动β2受体加快心率，并能有效恢复窦房结功能，增强心脏传导系统作用，增加冠状动脉血流量。麻黄内含麻黄碱，麻黄碱的结构与肾上腺素的化学结构类似，能直接与肾上腺及α、β受体结合，产生拟肾上腺素作用，加快心率、增加心搏出量。细辛有提高窦房结频率及交界区频率作用，并加快房室传导功能。炙甘草有类似异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，从而提高窦房结的自律性，使心率加快。苦参所含苦参碱、苦参总黄酮等均对氯仿—肾上腺素、乌头碱所致的心律失常有预防和对抗作用。苦参总碱对毒毛花苷诱发的豚鼠室颤有明显的对抗作用；苦参生物碱的抗心律失常机制与阻止Na+(血清钠)内流、非特异性抗肾上腺素神经和对心肌细胞的直接作用有关，与中枢也有一定关系。研究表明甘松对氯化钡、氯仿—肾上腺素引起的心律失常有对抗作用，甘松所含成分能抑制异位性室性节律、损伤性心房扑动及乌头碱性心房颤动。

临床体会：凡缓慢型心律失常，经辨证为心肾阳虚、阴寒内盛者，均可应用麻黄附子细辛汤，其附子、细辛用量可加至常用量的数倍。对于辨证为阳虚阴寒盛者，为防止附子的毒副作用，应强调附子先煎，且不少于2小时，或用颗粒剂。临床经验表明，只要辨证准确，煎煮方法合理，便可突破常规用量。

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