类风湿关节炎诊疗规范
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。其基本病理表现为滑膜炎,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。
流行病学调查显示,中国RA的患病率为0.42%,病人总数约500万,男女比约为1∶4。随着RA患者病程的延长,残疾率升高。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降,也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
RA患者的典型表现为关节炎,不同程度的疼痛肿胀,可以伴活动受限,晨僵长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见,通常呈对称性;RA还可以累及关节以外的内脏器官,表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡以及神经系统、心脏、眼部病变等,也常继发干燥综合征、骨质疏松症等。
活动期RA患者常见慢性病贫血、血小板增多,以及红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)等急性期反应物升高。临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。另外,抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体(抗MCV抗体)、抗氨甲酰化蛋白抗体(抗CarP抗体)等对诊断RA也有一定的价值。
X线是检测关节骨破坏最经典的影像学方法,然而对发现早期骨破坏的敏感性差,亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变,有较大的局限性。超声可以发现滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种RA常见的病变。超声对滑膜炎症有较高的检出率,可以非常早期发现骨侵蚀。磁共振成像(MRI)在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上,还可以发现代表早期炎症的骨髓水肿,因此可以为RA的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。
准确地评估RA疾病活动度对确定治疗方案、评价治疗效果、规范治疗路径非常重要。目前均采用复合评分的方法进行评估,最常用的是基于28关节计数的疾病活动度评分(DAS28)、临床疾病活动指数(CDAI)、简化的疾病活动指数(SDAI)。
RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率,改善患者的生活质量。早期治疗和达标治疗(Treat-to-target)是近年来RA最重要的治疗策略,显著改善了患者的预后。目前RA治疗的首要目标是临床缓解,对于长病程RA患者可以选择低疾病活动度作为替代目标。达标治疗是指通过严密监控和及时调整治疗方案,以期尽快达到并维持治疗目标的临床实践过程。对于初治或中高疾病活动度的RA患者应每个月监测疾病活动度;治疗后达到临床缓解或低疾病活动度的患者,可以每3~6个月监测一次。如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标,应及时调整治疗方案。
RA治疗主要依赖药物。改变病情抗风湿药(DMARDs)可以有效控制或延缓疾病的发展,是治疗RA最关键的药物。近20年来药物突飞猛进的发展不仅给患者带来了更多的选择,而且显著提高了疗效,越来越多的患者能够达到治疗目标,极大地改善了患者的预后。DMARDs包括四大类药物:传统合成DMARDs(csDMARDs)、靶向合成DMARDs(tsDMARDs)、生物原研DMARDs(boDMARDs)以及生物类似药(bsDMARDs)。
张晓医生
广东省人民医院风湿科主任医师
首席专家、教授、博士生导师
中国医师学会风湿病专业委员会副会长
中华医学会风湿病学会第八届常委
中国风湿免疫病医联体联盟副理事
海峡两岸医药交流协会风湿免疫顾问副组长
粤港澳大湾区风湿免疫专科医师联盟主任
山东省医师协会常务理事
山东省医师协会风湿免疫分会前主任委员