类风湿关节炎诊疗规范

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

流行病学调查显示，中国RA的患病率为0.42%，病人总数约500万，男女比约为1∶4。随着RA患者病程的延长，残疾率升高。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

RA患者的典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；RA还可以累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡以及神经系统、心脏、眼部病变等，也常继发干燥综合征、骨质疏松症等。

活动期RA患者常见慢性病贫血、血小板增多，以及红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）等急性期反应物升高。临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（抗MCV抗体）、抗氨甲酰化蛋白抗体（抗CarP抗体）等对诊断RA也有一定的价值。

X线是检测关节骨破坏最经典的影像学方法，然而对发现早期骨破坏的敏感性差，亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变，有较大的局限性。超声可以发现滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种RA常见的病变。超声对滑膜炎症有较高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀。磁共振成像（MRI）在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的骨髓水肿，因此可以为RA的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。

准确地评估RA疾病活动度对确定治疗方案、评价治疗效果、规范治疗路径非常重要。目前均采用复合评分的方法进行评估，最常用的是基于28关节计数的疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化的疾病活动指数（SDAI）。

RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率，改善患者的生活质量。早期治疗和达标治疗（Treat-to-target）是近年来RA最重要的治疗策略，显著改善了患者的预后。目前RA治疗的首要目标是临床缓解，对于长病程RA患者可以选择低疾病活动度作为替代目标。达标治疗是指通过严密监控和及时调整治疗方案，以期尽快达到并维持治疗目标的临床实践过程。对于初治或中高疾病活动度的RA患者应每个月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度的患者，可以每3~6个月监测一次。如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案。

RA治疗主要依赖药物。改变病情抗风湿药（DMARDs）可以有效控制或延缓疾病的发展，是治疗RA最关键的药物。近20年来药物突飞猛进的发展不仅给患者带来了更多的选择，而且显著提高了疗效，越来越多的患者能够达到治疗目标，极大地改善了患者的预后。DMARDs包括四大类药物：传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物原研DMARDs（boDMARDs）以及生物类似药（bsDMARDs）。

张晓医生

广东省人民医院风湿科主任医师

首席专家、教授、博士生导师

中国医师学会风湿病专业委员会副会长

中华医学会风湿病学会第八届常委

中国风湿免疫病医联体联盟副理事

海峡两岸医药交流协会风湿免疫顾问副组长

粤港澳大湾区风湿免疫专科医师联盟主任

山东省医师协会常务理事

山东省医师协会风湿免疫分会前主任委员