“诸病皆可从肝论治”--百大中医临床家张珍玉学术经验

张珍玉先生通过多年临床观察和验证，结合《内经》“百病生于气”及后人“肝为五脏之贼”的论述。特别强调肝藏象在人体生理病理过程中的重要地位。提出：五脏六腑，肝最为要，内伤杂病肝病首当其冲的认识。

1.肝主疏泄，调畅全身气机

肝主疏泄是指肝气具有疏通畅达全身气机，通过对一身气机的调畅，进而促进人体血与津液的运行，调节脾胃气机的升降及胆汁的分泌和排泄，调畅情志，促进男子排精和女子月经等。

肝主疏泄，人体只有肝藏象具有疏泄全身气机的作用。肝为刚脏，主升，主动，肝气的运动性最强，故肝气对其他脏腑乃至全身之气均有调畅作用。

为什么肝气的运动性最强？因为肝与春相应，春天体现了万物之始之生，即春天万物生机最强，取象类比，人体之春，即肝气，与其他脏腑之气比亦体现了生机最强的特性。一年之计在于春，春生旺盛，才能促进夏长、秋收和冬藏，所以肝气对其他脏腑之气具有调节和推动作用。

肝主疏泄，调畅全身气机，一身气机调畅，则脏腑组织器官在相应气的激发和推动下，正常发挥生理作用，一旦肝失疏泄，不能正常调节全身气机，则一身气机不畅，进而影响相关脏腑组织器官功能。因此从生理方面讲，肝主疏泄对维持人体正常生理功能具有其他脏腑无与比拟的重要性和广泛性

2.肝失疏泄，分为逆郁两端

肝主疏泄调节全身气机，体现了肝气比任何脏腑之气生理功能的重要性和生理作用的广泛性。因此，一旦肝失疏泄不能正常调畅全身气机，一方面直接影响血津液等的代谢；另一方面可通过影响人体脾胃气机升降之枢，进而影响一身精气血津液等物质的化生，因此肝失疏泄致病广泛。

导致肝失疏泄的因素虽然众多，但随着时代的变迁，因情志因素而罹患的病症日渐增多。而情志致病的特点是首先影响脏腑之气机，进而影响相关脏腑的生理功能。而肝主疏泄，对全身气机有调畅作用。因此，情志致病往往首先伤肝气，进而影响全身气机，从而对全身产生病理影响。

肝之疏泄失常，分太过、不及两端。

疏泄太过，多由于肝气升动过度，气机逆乱，称肝气逆。

疏泄不及，多由于肝气升动受限，气病及血，称肝气郁。

故肝气逆，以“胀”为特点；肝气郁，以“痛”为特征。

但肝之气血是体用不二，两者亦可相互转化，如肝郁在血分，若血瘀日久，必生郁热，热可助气，肝郁可以转化为肝逆。且气之与血，一阴一阳，一体一用，密不可分，肝逆与肝郁，均可兼及气血，不可不谨察。

3.诸病治肝，宜用柴芍药对

通过调肝进而调节全身气机，决定了诸病从肝论治的可能性，因此，治肝之法，用之最多。针对临床肝失疏泄分太过与不及两种病机特点，可以选择不同的治疗方法。

肝之疏泄太过，即肝气逆，治以疏肝气为主，即疏通畅达肝气以复其常道。疏者，疏其正道也。犹大禹之治水，不可因水之太过而废疏通之法者。方选《景岳全书》之柴胡疏肝散加减治疗。

肝之疏泄不及，即肝气郁者，为郁结而不得散越之意。治宜“舒肝”，方选《和剂局方》之逍遥散加减治疗。

柴胡与白芍是最常用的治肝“药对”，应用范围相当广泛。

柴胡辛、苦，微寒，入肝胆经，具疏肝开郁、和解清热、升发阳气三大作用，但也有易动肝阴之弊；白芍酸、苦，微寒，能养血敛阴、柔肝抑肝、缓急止痛。

两者伍用，互制其短而扬其长，以柴胡辛散顺肝之用，白芍酸敛养肝之体，刚柔相济，既达疏肝理气之效，又防柴胡动伤肝阴。

柴芍药对配伍他药可产生不同效用，如配人参、白术可升发补中，合丹皮、栀子可清热平肝，伍当归善入血分，佐香附长于理气，等等。临床既用于治疗脾胃、肝胆病变，也常用于膀胱、大肠及妇科诸证。