专家访谈 | 方爱华教授：胎盘残留严重影响女性健康，临床需积极有效干预治疗
胎盘残留是指流产和分娩后，胎盘未完全娩出，部分残留在子宫内。胎盘残留可造成阴道不规则流血、感染、宫腔粘连、不孕等。近年来由于人工流产率、前次剖宫产率及子宫内膜感染等因素有所增加，故胎盘滞留的发病率也随之上升，严重影响育龄妇女的生殖健康，临床采取有效积极的治疗措施和减少并发症的发生十分必要。
近日，第四届东方妇产科学论坛暨第九届浦江妇科肿瘤和微创国际论坛在上海成功召开。在此次大会中，中国妇产科网对中国福利会国际和平妇幼保健院的方爱华教授进行了采访，并就胎盘残留的原因、症状以及临床诊断、胎盘残留引发的疾病、胎盘残留的预防等热点话题进行了深入交流和探讨。
胎盘残留原因复杂，极易引起产后出血，需高度重视
胎盘残留的原因主要包括：过早干预、宫缩乏力和子宫局部环形缩窄；人流6个月内再次妊娠、人流次数多；以及术后过早性生活，使细菌进入子宫内膜创面，导致子宫内膜炎，造成胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入而滞留宫腔。此外，虽然胎盘植入也是胎盘残留的重要原因，但胎盘植入确切病因尚不清楚，目前研究认为人工流产、前置胎盘、剖宫产史是主要危险因素。胎盘残留常见高危因素有人工流产术、过度刮宫、子宫黏膜下肌瘤剔除术、手取胎盘术、子宫内膜切除术、子宫内膜炎、子宫腺肌病、双角子宫、高龄、IVF等及前次剖宫产史及前置胎盘。其他高危因素还包括既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等
胎盘残留临床表现为引产后与分娩后，胎盘娩出不完整/或胎盘娩出后见胎盘母体面不完整/或胎儿娩出后＞30 min，胎盘仍不能自行剥离；伴或不伴阴道出血：行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。其他表现还有感染、腹痛等症状。总之，胎盘残留极易引起患者产后出血，若处理不当，会对产妇身心健康造成极大影响。
诊断胎盘残留首选超声检查，病理学可提供“金标准”
胎盘残留主要根据患者具体情况、临床描述及辅助检查进行诊断。辅助检查包括超声、磁共振、血-βHCG及病理检查等，临床医生需要精准诊断。其中，超声检查是首选检查手段，具有经济、简便、高效的特点，预测胎盘植入性疾病诊断敏感性和特异性高。辅助检查可通过MRI预测胎盘植入性疾病（PAS）的植入深度与范围。病理学检查可为临床诊断提供“金标准”，但对于PAS而言，临床描述可能会更有价值。因为非PAS 胎盘中也能出现子宫肌纤维，PAS胎盘植入虽会增加子宫壁损伤，但胎盘仍可能不留下蜕膜和子宫肌层组织，故病理学诊断存在假阴性可能。此外，超微血流成像(SMI)和超声造影也可以辅助进行临床诊断。
胎盘残留严重影响女性健康，需精准诊断、积极治疗
胎盘残留时，子收缩不良，胎盘附着处血窦开放，引起产时、产后出血。若胎盘残留在宫腔内时间过长，残留的胎盘组织会发生变性、坏死、机化，并形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，使胎盘基底部血管暴露而引起大出血。胎盘残留不良情况主要有胎盘粘连、胎盘植入以及完全性和部分性胎盘植入，不良结局有大出血、感染等其它并发症而导致子宫切除，甚至危及生命。
关于胎盘残留的治疗，临床医生需根据具体病情及临床描述、辅助检查如超声检查、MRI检查等，做出精准诊断；药物保守治疗或手术治疗积极适当处理；防止产后或引产、流产后大出血、保护妇女健康。药物保守治疗主要包括脐静脉注射宫缩素、米非司酮配伍生化汤和MTX+米非司酮。手术治疗方式主要有宫腔镜电切术+UAE、高强度超声聚焦和宫腔内组织切除系统。针对疑似胎盘植入患者，还可进行血管阻断术、子宫压迫缝合（UCS）和宫腔填塞以防止大出血。
避免过早干预，识别胎盘胎膜完整至关重要
为了预防胎盘残留的发生，分娩或引产第三产程中对胎盘不宜过早干预，减少人为原因造成胎盘残留，胎儿娩出后30min内尽量等待胎盘自然娩出不宜过早牵拉及人工剥离胎盘造成胎盘残留。同时，识别胎盘胎膜完整十分重要，以避免人为原因延误治疗时机。既往反复人流、多产、子宫畸形等可出现胎盘粘连，而胎盘残留可引起宫腔粘连、闭经甚至不孕，对患者危害较大。医护人员需要具备良好专业素质，遵守手术操作常规，并做好卫生教育及康复指导工作；降低子宫内膜炎发生率；降低胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入和出血发病率。此外，患者术后需注意避孕，避免非意愿妊娠而行人工流产，减少人流次数，避免人工流产6个月内再次妊娠。
方爱华 教授
毕业于第二军医大学，医学硕士，硕导 ，主任医师，从事医教研40多年，发表论文、综述等100余篇。编写教材4部，主编专著10余部。负责及合作国家级、WHO、市局级、院级等课题20余项。曾获军队、医院科技进步奖项、国家重大课题荣誉证书、上海市科技成果奖、上海市育才奖、交大三八红旗手等。现仍为上海市计生学专家组成员及4种核心期刊编委，并兼任上海市医学会医疗事故鉴定专家等职
责任编辑：Janice