糖尿病酮症酸中毒的诊断及检查费用

　　1.诊断：

　　1.1.问诊要点

　　1.1.1.多饮、多尿明显加重是DKA的早期症状。

　　1.1.2.常有恶心、呕吐、弥漫性腹痛，甚至误诊为急腹症。

　　1.1.3.可有反应迟钝、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。

　　1.1.4.可有感染的症状，如发热、咳嗽、关节疼痛、排尿困难等。

　　1.1.5.可出现急性胸痛和心悸等心肌梗死的表现。无痛性心肌梗死在糖尿病患者中亦不少见。

　　1.1.6.患者是否有中断胰岛素治疗史。

　　1.2.查体要点

　　1.2.1.脱水的症状

　　体重减轻、口舌干燥、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速，严重者出现血压降低、少尿甚至休克。

　　1.2.2.特殊气味

　　呼气中有酮味。

　　1.2.3.酸中毒的表现

　　出现深大呼吸(Kussmaul呼吸或叹气样呼吸)、腹部压痛、意识障碍。

　　1.2.4.诱发疾病的症状

　　心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状。

　　注意患者虽然存在感染，但体温仍可能在正常范围内甚至体温偏低。

　　对所有的患者，均应积极寻找感染的征象。

　　1.3.进一步检查

　　1.3.1.首要检查

　　血酮体 定性呈阳性，定量大于5mmol/L有诊断意义。

　　血糖 血糖多为16.7~33.3mmol/L，当血糖大于33.3mmol/L时出现高渗状态或昏迷。

　　尿常规 尿糖和尿酮体阳性，肾功能严重损伤时，尽管血糖、血酮体增高，尿糖、尿酮体可减少甚至消失。

　　动脉血气分析 本病属于代谢性酸中毒，代偿期血pH值在正常范围内，当失代偿时，pH值常降低至7.35以下，CO2CP小于30%，严重时pH值低于7.0。

　　电解质 血钠常降低至135mmol/L以下，少数正常，亦可升高至145mmol/L以上，大于150mmol/L应怀疑高渗状态。低血钾是酮症酸中毒的特征之一，初起血钾可正常，甚至偏高。由于酸中毒时，钾离子从细胞内逸出，血pH值每降低0.1，血钾约升高0.6mmol/L，特别在少尿、失水、酸中毒的严重阶段甚至还发生高钾血症。治疗中随着液体的补充和酸中毒的纠正，钾离子进入细胞，或被稀释和经尿排出，血钾可迅速下降。酮症酸中毒时磷和镁可从尿中丢失，血磷、血镁可减低至正常低值或低于正常水平。

　　1.3.2.次要检查

　　血常规 白细胞计数常增高，以中性粒细胞增高为显著。血红蛋白与血细胞比容常增高，与失水程度有关。

　　血渗透压 可轻度增高，有时可达330mmol/L，甚至超过350mmol/L。

　　其他 ①尿素氮、肌酐：可因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，治疗后可恢复;②血脂：血游离脂肪酸、三酰甘油、磷脂和胆固醇可增高，高密度脂蛋白常降至正常低限以下，治疗后可恢复正常;③血淀粉酶：若增高，需要检查有无提示急腹症的体征，密切观察。

　　1.3.3.检查注意事项

　　尿糖、尿酮体化验时，肾功能严重受损时，肾循环障碍，肾小球滤过率减少，可引起肾糖阈及血酮体升高，尿糖、尿酮体减少或消失，因此诊断尚需依靠血液检查。

　　动态血气分析，血气碱剩余少于3.0mmol/L，深大呼吸时呼出CO2过多，血中CO2减少，即呼吸性碱中毒，pH值上升，pH值不如血气碱剩余可靠。

　　1.4.诊断

　　1.4.1.有糖尿病病史，以酮症为首发临床表现者可无糖尿病病史。

　　1.4.2.血糖和血酮明显升高。

　　1.4.3.呼气中有酮味。

　　1.4.4.深大呼吸、脱水体征和意识障碍等。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.昏迷的鉴别：

　　2.1.1.低血糖昏迷：起病急，临床有饥饿、多汗、心悸、手抖、皮肤苍白、血压轻度升高等交感神经兴奋表现;进而出现头晕、视力障碍、昏迷等中枢神经系统功能障碍。根据病史、药物治疗史不难鉴别。如鉴别有困难可急测血糖、血酮，即刻注入50%葡萄精20～40 ml可迅速纠正由低血精引起的症状。

　　2.1.2.高渗性非酮症糖尿病昏迷;多见于老年患者未经妥善控制而大量失水者，亦可见于少数年幼的1型糖尿病患者。特征为血糖>600 mg/dl，血浆渗透压>350 mmol/L，血钠>145 mmol/L，血酮正常或稍高，CO2结合力正常或稍低，血pH在7.35左右或正常。体征方面较多神经系统征象，尤其是局灶性神经症状，有阵发性偏瘫失语症、同侧偏盲、眼球震颤、抽搐、反射亢进，血压上升，有时伴卒中和冠心病，有时与酮症酸中毒并存，应注意鉴别。

　　2.1.3.乳酸性酸中毒：当血浆乳酸>2 mmol/L(18 mg/dl，正常范围6～16 mg/dl)，乳酸及丙酮酸之比明显增高>15：1(正常<10：1)，且血pH<7.35时可诊断为乳酸性酸中毒。常见于休克、严重感染、严重缺氧、肝肾功能衰竭、白血病或糖尿病等疾病。尤其是口服苯乙双胍者易并发此症。有时与酮症酸中毒并存，如有代谢性酸中毒而血酮不高或增高不多者应疑及此症。

　　2.1.4.脑血管意外：中年以上糖尿病患者常有动脉硬化，可并发脑血管意外。有时还可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷，须详查血糖、血酮及神经系统体征等以资鉴别。

　　2.2.酮症的鉴别：

　　2.2.1.饥饿性酮症酸中毒：正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体堆积，引起酮症发生，但酮症较轻，血糖偏低或正常。

　　2.2.2.酒精性酮症酸中毒：大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。患者血糖正常，但饮酒后，线粒体中NADH生成较多，故酮体中以β一羟丁酸为主，硝普盐反应阴性或弱阳性，容易漏诊，体检时的酒味和饮酒史有助于诊断。

　　2.2.3.腹痛的鉴别：酮症酸中毒有腹痛者应注意除外各种急腹症，特别注意急性胰腺炎、急性胆囊炎等并发症，也可与本症相混淆，必须从病史、体征及辅助检查和动态随访观察中分析判断。