李东垣治湿九法(学医者必读，全干货) / 四六文摘

作者 / 李凯平段富津黑龙江中医药大学基础医学院

李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中指出：“人禀天之湿化而生胃也，胃之与湿其名虽二，其实一也。”认为湿病多与脾胃有关。兹就其具体的治疗整理出9法，列举如下。

1 袪风胜湿法

此法多用于风湿之邪在表，见一身尽痛。或手足太阳经为风湿之邪所袭，见头痛、项似拔、腰似折、腿痛等证候。李东垣从《内经》“风胜湿”（《素问·阴阳应象大论》）得到启示，认为“诸风药皆是风能胜湿也。”（《脾胃论·脾胃盛衰论》）在“风湿相搏也，以升阳发汗，渐渐发之”（《兰室秘藏·腰痛门·麻黄复煎散》）的原则下，李东垣重用风药如羌活、独活、防风等风药胜湿，若湿邪在表（非仅在太阳经），一身尽痛者，则以风药配苍术、白术等以祛风散湿，使经气通畅。若经中有郁热，或湿邪化热，见身热者，加升麻；若湿邪上攻头目，加蔓荆子、川芎、藁本等，并视疼痛所在的部位或经络而加引经药；若兼见浑身肿，以面上尤甚者，合张仲景麻黄加术汤；若病在冬季者，加麻黄；若兼有麻木者，加黄芪、橘皮等以行肺气；若兼有热邪在上焦者，加黄芩（一半酒用，一半炒用）；若下焦有湿热，见脚膝无力沉重或腰腿疼痛者，加黄柏、知母、苍术等清热燥湿，并以柴胡为引。方如羌活胜湿汤、《内外伤辨惑论》中除风湿羌活汤、清空膏、羌活苍术汤、《脾胃论》中除风湿羌活汤、苍术汤、解表升麻汤等。

2 散寒袪湿法

此法多用于2种情况：①寒湿之邪在外，见肢节疼痛、身体沉重、浑身肿，面上及腹尤甚、浑身麻木，睡觉则少减等表现。②在中焦气弱的情况下，脾胃受寒或脏腑积冷，见中满腹胀、脘腹疼痛、大便滑泻、腹中雷鸣、白带不止等证候。

在治疗上，若寒湿之邪在外，李东垣多重用麻黄，并配桂枝、苍术或白术（取张仲景麻黄加术汤之意）等药以散寒祛湿，若湿邪较显，重用羌活，并配防风、独活及肉桂等辛温之品以散寒湿。而面对中焦气弱，寒湿聚于脾胃的情况，李东垣会重用温中散寒之品如草豆蔻、半夏、益智仁、吴茱萸、干姜等，配茯苓、泽泻等淡渗之品以利水。在加减用药方面，若中焦气机不利，见中满腹胀、心下痞、饮食减少、食入反出、大便不通等，加厚朴、陈皮、青皮、木香等理气散滞消痞；若中焦气弱，加黄芪、甘草，或合四君子汤；若下焦阳虚，脐腹冷痛者，重用附子、干姜、肉桂及巴戟天等；若寒厥烦躁者，加川乌头、干姜等；若胞宫寒湿，白带不止，加白龙骨、白石脂或白葵花等以祛湿止带；若两胁下痛、卧而多惊、筋挛，加柴胡以疏肝；若足太阳、足少阴络中有凝血，见腰痛不能转侧者，加川芎（入足太阳经）、肉桂（入足少阴经）以破血络中败血。方如麻黄苍术汤、麻黄桂枝升麻汤、术桂汤、麻黄白术汤、川芎肉桂汤、中满分消汤、草豆蔻汤、厚朴温中汤、沉香温胃丸、固真丸及助阳汤等。

3 渗利除湿法

受《内经》“下焦如渎”及“在下者，引而竭之”的影响，李东垣认为湿邪在下，可用洁净府的方式，使湿邪从小便而去。故若病以腰或腰以下为主，见腰沉痛、阴汗、阴痿、阴冷、腿膝沉重、两脚痿弱无力、痔漏等证候，此时李东垣则重用利水之品如泽泻、茯苓、猪苓、车前子、汉防己等。另一方面，若风湿之证以湿邪为重时，东垣则以渗利之法为辅。若病在前阴，见阴汗、阴痿、阴冷、阴臭等，李东垣认为：“夫前阴者，足厥阴肝之脉络，循阴器出其挺末。”（《兰室秘藏·阴痿阴汗门》）故多加柴胡以作为引经之用，若肝经热邪较重，更重用柴胡；若饮酒，致湿热之邪流注下焦，加草龙胆；若下焦湿热，但以湿邪较重，可重用如泽泻、茯苓、猪苓、苍术等以渗利祛湿，若见腰痛如折、沉重如山，或膝中无力，伸而不能屈，屈而不能伸等，可重用酒防己，以利水通经；若下焦湿热，以热邪较重，重用黄柏，配知母或生草（即“正气汤”之意），泻阴中之伏火以救肾水；若气虚，加黄芪、人参、炙甘草（即“保元汤”之意）；若痔漏为患，重用风药如秦艽、防风等疏风止痛，以当归、桃仁、皂角仁、郁李仁等以和血润燥，并加大黄、槟榔、枳实等以通便。方如龙胆泻肝汤、固真汤、清魂汤、补肝汤、独活汤、健步丸及秦艽苍术汤等。

4 上下分消法

寒湿或湿热之邪在经，见疼痛、身肿、麻木等表现，复有以下情况：①湿邪较重。②寒湿或湿热在中焦，见胃脘痛、大便溏而烦、饮食减少等。③身黄、目黄。④酒客病，见头痛懶食、呕吐身热、倦怠而煩等证候。

此时李东垣则以发汗及利小便并施，使湿邪从上下分消而去。若兼风热壅盛上攻，见头痛、头目昏眩者，重用细黄芩、酒黄连；若热在上焦，见胸膈不利，加酒黄芩、炒黄芩以清上焦热；若湿邪在太阳经，见腰痛者，加羌活、独活、防风；若见身黄、目黄，则当泻外经中之湿热，加苍术、白术，配渗利之品如茯苓、泽泻、猪苓等，及升阳之品如升麻（重用以助散脾土及经中之郁热）、柴胡、羌活、防风等；若病时值长夏，或暑热之气较盛，加黄柏、生甘草，若暑伤气阴，合生脉散；若自汗，重用麻黄根以敛汗；若风湿热邪结于内，加茵陈蒿；若寒湿客于中焦，见胃脘痛，加半夏、草豆蔻；若中焦气滞，见腹胀者，加橘皮、青皮、神曲、厚朴；若下焦阴火，见脚痿弱无力、阴痿阴汗，加黄柏，配升阳之品如升麻、防风。若酒客病，重用葛花、白豆蔻、砂仁等以解酒醒脾。方如拈痛汤、调卫汤、苍术复煎散、术桂汤、清暑益气汤、清神益气汤、羌活汤、《脾胃论》中除风湿羌活汤、麻黄白术汤、葛花解酲汤、红豆散、塌气退黄汤（茯苓渗湿汤）、温肾汤、肾疸汤等。

5 理气除湿法

李东垣指出：“如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散（由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜及大枣等药组成）主之。”（《内外伤辨惑论·四时用药加减法》）。受《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的影响，李东垣认为除了发汗、利小便以外，尚可透过理气除湿法治疗湿病,在用药上采“辛热散之，以苦泻之”（《兰室秘藏·中满腹胀论》）的原则。本法的特色，除了祛湿以外，重用或加入一系列的理气药如厚朴、橘皮、青皮、大麦蘗、炒神曲、木香、槟榔、枳实等。所针对的病证，包括了：①肺气不行，见麻木、肩背痛等表现。②脾胃不和，见呕哕恶心、嗳气吞酸、常多自利、或发霍乱者。③脾胃气弱，饮食不消，或伤饮伤食，脾不运化，饮食积滞。④患者心下有忧滞郁结之事，气滞太甚等。若肺气不行，加陈皮、青皮；若两腿麻木沉重，除行肺气以外，加升麻、柴胡以升阳，泽泻以导水；气虚自汗，重用黄芪、甘草，配五味子；若脾胃虚弱，元气不足，重用黄芪、甘草，或合保元汤及补中益气汤等；若脾胃气滞，加橘皮、大麦蘗、炒神曲；若寒邪在中，脘腹痛者，加干姜、草豆蔻、益智仁、白蔻仁、生姜、砂仁等；若饮食不消，重用大麦蘗、炒神曲、茯苓、猪苓等药；若胃气不降，恶心呕吐者，加半夏、生姜或干姜，但若出现大便秘结，则重用厚朴，配陈皮、枳实、木香、槟榔等药；若中满腹胀，内有积滞，坚硬如石，大便涩滞者，重用当归梢、配莪术、桃仁、红花；若中焦湿热，见痞满、腹胀者，加黄芩、黄连，或合半夏泻心汤、平胃散等，若情况较重，见闷乱不安者，重用大黄、枳实、神曲等药；若滞气较甚，心腹满闷者，重用青皮、木香、槟榔、砂仁，配陈皮、白蔻仁等药以散滞气；若风虚内作，眼黑头旋者，加天麻。方如加减平胃散、厚朴温中汤、益胃散、和中丸（白术和胃丸）、补气汤、清暑益气汤、半夏白术天麻汤、白术汤（茯苓半夏汤）、通气防风汤、宽中进食丸、枳实导滞丸、除湿散、中满分消丸、中满分消汤、半夏厚朴汤、破滞气汤、草豆蔻汤及失笑丸（枳实消痞丸）等。

6升阳除湿法

李东垣指出:“圣人立治之法，既湿气大胜，以所胜治之，助甲风木上升是也，故经云:‘风胜湿’，是以所胜平之也。”(《兰室秘藏·经漏不止有二论》)。升阳除湿法是李东垣最常用的一种治湿之法，此法除了针对湿邪以外，多见有“中焦不足，阳气不升”的证候，而现泄泻、大便闭塞、里急后重、飧泄不止、青白翳、漏下恶血、月事不调、或暴崩不止等。由于“中焦不足，阳气不升”，故除非是病在下焦，李东垣每重用黄芪，配炙甘草，及升阳之品如升麻、柴胡、羌活、防风等。在祛湿方面，若湿在下焦，按“在下者，引而竭之”(《素问·阴阳应象大论》)的原则，应淡渗利水，但若阳气下陷，而出现经漏不止、月事不调或暴崩不止等证候时，则当升阳燥湿，运用苍术、白术合升阳药；而对于清阳不升所致的泻痢，在运用苍(白)术及淡渗之品时，也常加升阳之品；若感受暑湿之邪，在加入清热之品如黄芩、黄连、黄柏、石膏的同时，“可从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气”(《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》)。若燥热短气，口干虚渴，小便自利者，此时亦不宜加淡渗之品，用苍术、白术燥湿即可。在用药加减方面，若兼见肺病，加人参、白芍、白术，配以淡渗之品，若肺气不足，合保元汤、橘皮；若秋凉在肺，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利者，加佛耳草；若皮肤中气不行，见麻木者，加橘皮、木香等以行肺气；若卫气不足，两手寸脉短，汗多，重用黄芪，配五味子及炙甘草；若右口眼角并眼颇有侧视，加天麻；若头痛，加川芎；若胃气不和，见恶心、呕吐者，加半夏、生姜或干姜；若胃寒，见腹鸣、肠鸣者，加益智仁、半夏；若腹中血脉不和，腹中痛，加当归、红花；若中满腹胀，加厚朴、青皮、木香；若鼻不闻香臭，此宗气不足也，应补胃升阳，加黄芪、人参、炙甘草(即保元汤之意)、升麻、柴胡等药，另加羌活、白芷、防风以散寒；若湿热肠澼下血，重用升麻，配凉血和血之品如生地、熟地黄、当归等及清热之品；若便脓，或下痢赤白，加白芍、当归；若水泄，一夜十行，重用风药升阳；若足厥阴肝经不能上通于目，出现青白翳者，重用柴胡；若病在下焦，气虚之证不显时，不用黄芪、甘草，重用升阳之品即可；若阴火在上焦，躁热短气，加黄芩；若阴火在下焦，脐下冷，阴汗，脚膝无力沉重者，加黄柏、知母、生甘草(即正气汤之意)；若阴火伏血，加熟地、生地、当归身、苏木、红花；若目中溜火，视物䀮䀮（máng）无所见者，加黄柏、知母、当归；若阴火上炎，不能睡，加酒黄芩、黄连、黄柏；若气虚，合保元汤，见泻利者，重用人参；若气虚而渴者，加葛根，配人参、炙甘草；若生疮坚硬肿痛者，加连翘、肉桂及风药以散结祛风止痛；若热邪较重，不用淡渗之品，重用升麻，配柴胡(以发火郁)及清热之品。

7补中除湿法

当脾胃不足之证较显，而湿邪以内湿为著时，李东垣则采用此法。此法在组方上以保元汤或四君子汤为基础，重用补中益气之品，再配以淡渗或燥湿的药物。若血虚，加当归益血；若服寒药过多，或脾胃有寒，见脘腹痛、腹中雷鸣者，加益智仁、白豆蔻、砂仁、干生姜等药以散寒；若伤湿面，心腹满闷、肢体沉重者，重用白术，加枳实、炒神曲、炒萝卜子等药以理中焦之气及荷叶(合枳实、白术即张元素枳术丸之意)以升阳。

8辛开苦降法

此法多用于脾胃气虚，湿热阻滞中焦所致的痞证。李东垣指出:“夫痞者，心下满而不痛者是也。太阴者，湿土也，主壅塞，乃土来心下为痞满也……仲景立泻心汤数方，皆用黄连泻心汤下之土邪……若全用气药导之，则其痞益甚，甚而复下，气愈下降，必变为中满、鼓胀，皆非其治也”（《东垣试效方·心下痞门·心下痞论》)。由于脾胃气虚，故不能仅用理气药，当加入甘温之品如人参、炙甘草、白术等及辛热之品如干生姜等补脾气、升胃气；或另加辛热之品如干生姜、半夏等及苦寒之药如黄芩、黄连等以调节脾胃升降、清热祛湿散痞。若气滞较甚，重用理气之品如厚朴、枳实、陈皮、炒神曲等；若热邪较甚，见烦热喘促不安，或正值夏日者，重用黄连、黄芩；若湿邪较甚，可加茯苓、猪苓、泽泻等淡渗之品以助祛湿邪；若气虚为著，见恶食懒倦者，加重人参、炙甘草之量。方如消痞丸(大消痞丸)、失笑丸(枳实消痞丸)及黄连消痞丸等。

9清热燥湿法

李东垣多用此法治疗湿热之邪在经，营卫郁滞所致的疮疡；或湿热下注所致的下痢；或痰热蕴于胸膈之证。其组方特色是重用苦寒之品如黄芩、黄连、黄柏等，配苦温或甘温之药如半夏、苍术、白术等以清热燥湿。若疮疡为患，重用风药以疏风散结止痛，并配生地、当归、红花等药以凉血和血，及连翘以清热散结；若血痢频并窘痛，加当归、白芍以和血止痛；若痰热蕴于胸膈，重用黄芩、半夏以清痰热，并加青皮、陈皮、枳壳等药以理胸膈之气。方如净液汤(连翘防风汤)、内托羌活汤、芍药柏皮汤、小黄丸、黄芩利膈丸等。

10结论

李东垣在湿病的治疗上可概括为9法，此9法均以脾胃为中心，且不离发汗、升阳、利小便、运脾、燥湿等5项治则。前3项治则反映了李东垣对脾胃元气升降理论的运用，后2项则暗示着李东垣强调脾胃运化与水湿的关系。至于其具体的运用，则决定于疾病的表里、寒热、虚实。从表里来看，湿邪有内外之分。发汗多针对外湿，故对于湿在外经，李东垣多重用风药(或以风药为君)；利小便、运脾多针对内湿，故对于湿在脏腑或脾胃，李东垣多重用淡渗或运脾之品(或以此为君)；升阳及燥湿2者，则多视其配伍而定其内外湿之治。若配伍一系列的风药，或以风药为君药，多针对外湿；若配伍一系列利小便或运脾之品，或以其为君，则多针对内湿。在寒热方面，寒湿者，不论表里，均以散寒祛湿为主；湿热者，若邪在外经，在祛湿的基础上，用升麻、柴胡、葛根等风药发散经中之郁热，并视虚实的情况酌量加清热之品。若邪在胸膈或脾胃，用清热燥湿或辛开苦降法。在虚实方面，若脾胃之气不足，用补中除湿法，若兼阳气不升时，则用升阳除湿法。

李东垣在湿病的治疗上以《内经》与《伤寒杂病论》为基础。如发汗及利小便2项治则，即源自于《素问·汤液醪醴论》的“开鬼门”及“洁净府”。又如上下分消法及辛开苦降法，即来自于张仲景的五苓散及半夏泻心汤。而李东垣在治湿的用药与治疗病证上，于张仲景的基础上有相当的发挥。另一方面，李东垣运用升阳风药治疗湿病，并发展了祛风胜湿法及升阳除湿法，使后世在治湿上有更完善的法则。叶天士曾指出:“脾胃之论莫详于东垣……若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。”(《临证指南医案·脾胃门》)

李东垣治湿九法(学医者必读，全干货)

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