【每周一例】第77期讨论实录 空洞型非结核分枝杆菌肺病

，病例资料

精选留言

精彩讨论

俞丽:

两侧病灶呈八字形，矽肺伴结核？

田园晚风:

双肺不规则空洞，周围斑片影，咳嗽、咳痰、白细胞高，抗炎治疗效果不佳，结核抗酸阴性，石材加工职业史，支气管壁增厚，考虑矽肺合并气管侵袭性曲霉病

张延军:

双肺上叶空洞影，内壁光滑，内见分隔，厚壁，周围肺叶内见多发条索及结节影，增厚的小叶间隔呈结节状改变，结合职业病史，考虑尘肺基础上合并结核，后者伴空洞形成

晕晕菜:

患者中老年男性，以咳嗽 咳痰20余天，痰中带血10天入院。患者既往有粉尘接触史及大量吸烟史。血气分析提示低氧血症，CRP、血沉、癌胚抗原、NSE轻度升高，血常规、抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。胸CT：双上肺尖后段空洞型病变，病灶边缘不光滑，可见毛刺，病灶内可见坏死物，空洞呈厚薄不均，内壁不光滑，左肺上叶病灶周围可见散在分布的小结节病灶。右肺胸膜局部增厚。

诊断：1煤工尘肺合并曲霉菌感染?2、结核及非结核分支杆菌感染?

丁啸:

患者老年男性，有硅粉尘接触史，上肺存在团块状纤维化可能，但空洞难以完全用团块状纤维化解释，需考虑在尘肺的基础上合并了其他病变。同时患者症状不重，查白细胞及CRP正常，亦需考虑慢性特殊感染。

病变周围有小结节，但无明显树芽征，查T-SPOT阴性，结核可能相对小。似结核但非结核，需考虑类结核的病变。类似病变需考虑空洞型NTM。病原菌主要考虑堪萨斯分枝杆菌。脓肿分枝杆菌，鸟分枝杆菌也有可能。

鉴别：慢性空洞型曲霉。结核。

王秀仙:

双肺可见不规则空洞，壁厚薄不均，洞内可见结节及分隔，边缘可见分叶及长索条，周围磨玻璃影边缘模糊，部分空洞可见液平，支气管进入阻塞，双肺可见多发结节及树芽，右肺上叶前段胸膜下可见大片实变，长轴平行胸膜，与胸膜间脂肪间隙清晰，双肺肺气肿背景，老年男性，痰中带血，考虑1曲霉2结核3血管炎。

冥冥之中:

尘肺结核病，或者尘肺+NTM，差不多吧

那个人:

老年，吸烟，长期接触粉尘，木材加工。咳嗽，痰中带血，影像，双肺上叶，靠近肺门斑块影，空洞，壁厚薄不均，空洞内壁光滑，空洞有内容物，未见明显液平。整个斑块影周围多发结节，长毛刺，纤维索条，周围肺气肿。未见清楚树芽，胸膜未见增厚，无胸水，肺门淋巴结纵隔淋巴结轻度肿大。钙化不明显。整体考虑尘肺，是否合并结核进一步查，癌的依据不是太足。真菌宿主因素及影像不太支持

宇宙:

两肺上叶近肺门不规则厚壁空洞，与支气管相通，边缘长索条，两肺多发小结节，肺气肿，考虑尘肺合并感染，NTM，鉴别毛霉，结核

小兜:

男性64，咳嗽咳痰20余天，痰中带血10天，查血白细胞略高。CEA及NSE略高。采煤三年，石材加工四年。CT示双肺上叶实变影伴空洞，周边可见条索及小结节影，支气管壁增厚伴狭窄，洞内可见结节影及条索影。另右肺上叶胸膜下大片实变影。考虑尘肺合并感染，合并曲霉可能

紫气东来:

双肺门空洞性病变，洞壁光滑。周围斑片索条影 ，液平，考虑曲霉，结核

大雄:

尘肺背景是有的，有职业史  有粟粒影

黄兴:

老年男，井下工作史，癌胚抗原稍高，双肺厚薄不论的空洞，边界不清，内见内壁见结节，空洞内不干净

考虑矽肺并鳞癌，继发曲霉菌感染

毛勤香:

尘肺合并结核，有吸烟史，治疗后复查鉴别右肺上叶鳞癌可能

玫:

男64岁，咳嗽，咳痰20余天，痰中带血10余天，双肺多发空洞性病变，洞壁薄厚不均，左侧可见液平，病灶周围见模糊稍高密度影，考虑结核可能，除外占位性病变。

金豆:

空洞壁厚薄不均，似乎有分隔，边缘模糊，结节，树芽，职业病，尘肺合并结核，鉴别肺癌。

心灵鸡汤:

老年男性，咳嗽咳痰，肺气肿背景，双肺斑片，斑点，不规则形密度增高影，部分位于胸膜下，内见多发空洞，空洞内壁光整，有壁结节及分隔，双上叶支气管近端似变窄，双肺门区淋巴结肿大，白细胞不高，血糖稍高，有矿区职业史，常规考虑恶性肿瘤，鳞癌可能，鉴别曲霉菌，结核，尘肺建议增强。

培:

双肺近肺门区片状高密度，伴不规则空洞，洞壁不光整，洞内有结节及索条，考虑尘肺合并曲霉菌感染。

田园晚风:

结核应该不考虑吧，1.结核各项检查阴性，2.影像见斑片模糊影，不是多态病变，没有卫星，所以我感觉结核最起码不首先考虑

杨丽:

老年男性，粉尘接触史，痰中带血。双肺空洞性病灶、小结节及索条，少许树芽，空洞内壁较光滑，部分腔内见少许残留，胸膜肥厚，考虑感染性病变，曲霉？鉴别：结核。

小锁:

空洞壁无明显分叶及壁结节，洞内不干净，考虑尘肺并曲霉菌

庆春:

尘肺空洞曲霉，右肺上叶前段胸膜下肿块边缘膨隆分叶，考虑鳞癌可能

良孑:

两上肺不规则空洞，长毛刺及空洞周围纤维索条影，相邻肺野有多发微小结节影及树芽征，空洞壁上可见充气支气管，洞壁厚薄不均，可见壁结节，抗炎治疗效果欠佳，虽无强化，年龄偏大，嗜烟，首先考虑TB并鳞癌，其次奴卡、GPA要鉴别

红星:

男，64岁，咳嗽、咳痰、痰中带血10天，既往煤工及石材加工合计7年。两肺内对称性空洞性病变，厚壁，内壁欠光整，凹凸改变，未见液平面，外部模糊并远端斑点条索状影，合并瘢痕旁肺气肿及牵拉性改变，支气管通畅。两肺空洞性病变+周围渗出+播散灶，周围肺气肿及牵拉性改变提示病变慢性过程。先考虑煤工尘肺基础合并结核空洞并支气管播散，真菌性感染。除外多起源鳞癌。

一切∮随缘:

病变发生的位置我先考虑NTM

因为NTM和TB影像不好区分

NTM也有厚壁空洞的，以前看到过

刘丹:

双肺厚壁空洞，空洞周围不干净，有粉尘接触史，尘肺合并结核？

弯弓射大雕:

群里归归：尘肺，TB，曲霉，鳞癌，还有啥？NTM

平常心:

尘肺合并结核

如果还要猜就是NTM,奴卡，鳞癌不排除合并

大雄:

问个问题。如果考虑曲霉感染  那么考虑哪一种类型？

CPA？  IPA（气道？  血道？）；影像应该不符合典型气道IPA

这个人的空洞还是符合慢性改变，不是急性可以形成的。所以肯定不是IPA

没意见:

厚壁空洞，壁结节，边缘膨隆，牵拉毛刺，病灶内扭曲支气管，残留物，坏死不彻底，整体感觉有收缩力，但纵隔无移位，有占位效应，似乎磨玻璃区，周边不干净，树芽，间质结节，恶性，腺？鳞？不除外空洞曲霉，TB

田园晚风:

是啊，所以张老师说ntm我就想请教张老师有没有啥窍门分辨这两者

我只知道NTM好发左肺舌段跟右肺中叶，还有容易合并支扩

哦落花时节:

老年男性，咳嗽咳痰，痰中带血检查，病程较长，且咳鲜血，提示慢性炎症或肿瘤，血管有破坏或者侵袭，从事煤矿工、石材加工工作史，提示可能有尘肺背景;癌胚抗原高，肿瘤？影像表现:双肺多发空洞影，洞壁较光滑，洞内不干净，似有液平，伴多发索条影，小结节影，肺结构牵拉紊乱，右肺胸膜下亦见团片影，支气管牵拉性扩张;考虑结核，鉴别鳞癌

肺部影像群同步讨论

丁啸

尘肺的基础应该是有的，有一定的上肺团块状纤维化，但是空洞不能完全用尘肺解释，考虑合并其他病变，因为有尘肺结构改变，所以容易对一些菌易感，和支扩的易感性差不多，结构性肺病，结核，NTM，奴卡，曲霉那些，

尘肺的T-SPOT假阴性比正常人更多些，不过这个结核并不是首选。这种表现的不多。

NTM一个表现，就是上肺空洞。堪萨斯这种，据说脓肿分杆菌，鸟分枝杆菌也会，另外曲霉也可以表现为上肺空洞，这个人血常规，CRP正常，症状轻，也支持特殊感染

我倾向NTM首选。至于肺癌，这么对称两个，应该不多见，除非罕见情况，那属于无法预测的，

NTM里，倾向堪萨斯分枝杆菌，不过堪萨斯分枝杆菌，T-SPOT也会阳性，所以这点，不太确定。

PPD 试验区别不了结核和NTM。T-spot 试验有几种NTM可以假阳性：海分枝杆菌，堪萨斯分枝杆菌，苏氏分枝杆菌。

高广飞:

尘肺是结核的好发人群

支气管空洞引流征多见于肺结核

张小林:

想说结核似乎化验结果都不太支持。NTM.隐球，奴卡，放线菌，还有就是毛霉曲霉，NTM肯定需要考虑。可能，常规考虑结核，真菌，其它特殊感染

心灵鸡汤:

老年男性，咳嗽咳痰，肺气肿背景，双肺斑片，斑点，不规则形密度增高影，部分位于胸膜下，内见多发空洞，空洞内壁光整，有壁结节及分隔，双上叶支气管近端似变窄，双肺门区淋巴结肿大，白细胞不高，血糖稍高，有矿区职业史，常规考虑恶性肿瘤，鳞癌可能，鉴别曲霉菌，结核，尘肺建议增强。

衡妈:

结构性肺病之环境菌？

^_^:熊老师总结：

金豆:

空洞内壁有分隔，缺乏丝丝拉拉感觉  曲霉不太像

良孑:

两上肺不规则空洞，长毛刺及空洞周围纤维索条影，相邻肺野有多发微小结节影及树芽征，空洞壁上可见充气支气管，洞壁厚薄不均，可见壁结节，抗炎治疗效果欠佳，虽无强化，年龄偏大，嗜烟，首先考虑TB并鳞癌，其次奴卡有或GPA要鉴别

红星:

男，64岁，咳嗽咳痰痰中带血10天，既往煤工及石材加工合计7年。两肺内对称性空洞性病变，厚壁，内壁欠光整，凹凸改变，未见液平面，外部模糊并远端斑点条索状影，合并瘢痕旁肺气肿及牵拉性改变，支气管 通畅。两肺空洞性病变+周围渗出+播散灶，周围肺气肿及牵拉性改变提示病变慢性过程。先考虑煤工尘肺基础合并结核空洞并支气管播散，真菌性感染。除外多起源鳞癌。

丁啸

似结核但非结核，需考虑类结核的病变。

金豆:

尘肺是烟雾弹，那就曲霉、奴卡、特殊感染。

似结核而非结核，NTM更合适，NTM只是其中一个

甄德强:公布结果

NTM

大雄:

有一些老师考虑了NTM，影像上有没有鉴别点，或者临床上，比如T-SPOT阴性

Coke with ice:

尘肺背景，影像鉴别能力实在有限。疾病谱都想到了

没意见:

NTM这个跟TB影像上怎么鉴别？尘肺有没？

甄德强:

尘缘:

影像上没有可鉴别的。只能临床或者病原体检测，

@赵永兵 内蒙巴市临河妇幼影像科 影像诊断考虑结核没错啊，你影像考虑了结核，人家临床会查结核指标，如果结核指标都阴性，自然会查NTM。

必有路:

结核，这个病人，T细胞检验都阴性，各种结核相关的检查都阴性，还能考虑吗？我是没考虑到这种空洞型NTM

大雄:

尘肺有的 看复查片 粟粒还在。

NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型及α-抗胰蛋白酶表型异常均可对NTM病易感；具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度的人也可对NTM易感，但其机制尚未明了。

TSOPT阴性有意义

排除标本时效性的前提下 ，对于排除结核感染还是很有意义的

尘缘:

@曹冠杰，济医附院 影像诊断只能是：双肺改变考虑尘肺合并结核可能，不除外NTM，必要时穿刺除外恶性可能。

至于最后鉴别到底是结核还是NTM，那是临床的事。

大雄:

典型温夫人是很少的，可以空洞 可以多发肉芽肿 还可以弥漫粟粒，单纯影像与结核鉴别有难度 非常依赖于病原学但是如果看的足够多，影像可以有一定提示作用。

甄德强:

丁啸：

堪萨斯分枝杆菌T-SPOT阳性，鸟胞内分枝杆菌是阴性。如果考虑到这点，我应该把鸟放前面就对了，鸟胞内分枝杆菌复合群常见的还是温夫人综合征那种支扩结节型的，空洞型的少见一些。总结：上肺大空洞，没有树芽，不像结核的，首选NTM，鸟胞内分枝杆菌治疗克拉霉素为核心，加利福平，乙胺丁醇。病情轻的就不要治疗了

写在后面的话

1.老年男性患者，咳嗽20余天，痰中带血10天。有吸烟史，有较长时间的粉尘接触史。平时健康,否认糖尿病等基础疾病。

2.双肺多发结节影，边界较清楚，双上肺对称性分布空洞性病灶。这种分布是否非常眼熟，纤维块状影的地盘？

3.空洞壁密实，内外壁清楚，腔内不规则，有经验的老师也会首先想到典型的结核性空洞！病灶与支气管密切相关，但未显示截断，同时双肺对称性分布也不宜首先怀疑肺鳞癌。

4.尘肺开道，结核蹑足其后，临床并不鲜见。

空洞内可见液平常提示伴细菌感染。

5.本例痰液内未检出抗酸杆菌，T-SPOT阴性，我们有理由把目光投向非结核分枝杆菌等感染，两者之间的“外貌”太让人纠结。

6.也许每一例疑似结核患者都应将非结核分枝杆菌感染列为最主要鉴别诊断之一。